Nama Pasien : Muh.

Hudri

UNIVERSITAS HASANUDDIN Tgl/Bln/Thn lahir : 14–05-1962

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Jenis Kelamin : P Telp :
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 400002

Tanggal 18 April 2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Anamenesis Terpimpin Pasien baru rujukan dari RSUD BARRU dengan diagnosa OS Katarak Imatur +
Perdarahan Retina. Pasien dengan keluhan mata kabur sejak 1 Minggu lalu tiba tiba dan semakin lama
semakin bertambah kabur. Riwayat mata sering terasa gatal (+) mata merah (-), kotoran mata berlebih (-).
Riwayat trauma disangkal, riwayat DM ada sejak tahun 2017 berobat treatur dengan metformin 2 x1 tab,
HT (-), riwayat alergi (-), riwayat penggunaan kacamata sejak 5 th ukruran +1.50, riwayat operasi (-)

Rujukan dari : RS / Puskesmas / Klinik Cerebellum

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; 50Kg, ; 165 cm
Tekanan Darah ; 100/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
VA (NCT)
RAPD (+/-)

OD 20/30 + 20/20 16 +/-

OS 5/60 + 20/80 16 +/-

Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS

Blefaritis - Palpebra Blefaritis -

Hiperemis -, Sekret - Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -

Sklera

Jernih, Sikatriks -,  Kornea Jernih, Sikatriks -, 

Dalam, Van Herick ; 4, Cell ; - Flare ; - Hipopion -, BMD Dalam, Van Herick ; 4 , Cell ; - Flare ; - , Hipopion
Hifema -, Vitreus - -, Hifema -, Vitreus -

Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, uround Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 6 mm

RC +, Kecil, Sinekia - RC +, Kecil, Sinekia -,
 jernih Lensa lensa keruh (C5P5)

Lokasi NO4NC4
Kekeruhan

Nuclear Tipe Katarak Nuclear Katarak Brunescent (NO4NC4)

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior

OD OS

+ Refleks Fundus +

Batas tegas Papil N.II Batas tegas

0.3 CDR 0.3

R. Fovea (+) Makula R. Fovea (+)

Refleks Fovea

tygraoid Retina perifer tygraoid

Fundus ; Indirect

PEMERIKSAAN KHUSUS Keratometri, Biometri (terlampir)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: mg/dl, HBsAg: Anti HCV:

Diagnosis Utama ; OS Katarak Kortikal + Subkapsular Posterior + Suspek Perdarahan Retina Kode ICD 10 :
Diagnosis Sekunder :  Kode ICD 10 :
Rencana Pengobatan / Tindakan :  OS Phacoemulsification + Implantasi IOL (19.00)
Konsul TS Retina Kode ICD 9 :
Terapi ; 
Konsul ke Subdivisi lain : Divisi Retina Jadwal Kontrol berikutnya : 19-4-2022
DPJP : dr. Ahmad Ashraf MPH, Sp.M,M.Kes   Tanda Tangan : 
Residen : Tanda Tangan :
TERLAMPIR

BIOMETRI

USG