KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
Sekretariat: RS UNIVERSITAS HASANUDDIN Lt IV
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 – Tamalanrea Makassar – Indonesia 90245
Telp/Fax : 586078 Email: mataunhas@yahoo.com

Nama Pasien : Andi Rusdi No. Rekam Medik :155075

Tgl/Bln/Thn lahir : 22 November 1966 Pekerjaan :
Jenis Kelamin :L
Asesmen Pemeriksaan Tanggal 15 bulan 03 tahun 2021

STATUS DISKUSI

Keluhan Utama: Penglihatan kedua mata buram sejam 1 tahun yang lalu
Riwayat keluhan mata sebelumnya : kedua mata dirasakan kabur sejak kurang lebih 1 tahun secara
perlahan,awalnyal penglihatan seperti tertutup kabut, bintik hitam terbang (-), kilatan cahaya (-), riwayat mata
merah (-), air mata berlebih (-) riwayat trauma (-), riwayat kacamata (+) untuk melihat jauh sejak 5 tahun yang
lalu. Riwayat DM tidak diketahui , HT disangkal. Riwayat konsumsi obat prenisolon dan kalium diklifenak bila nyeri
sendi. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
Rujukan dari : RS. auri Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4M6V5 BB ; 88 Kg, TB ; 175 cm
Tekanan Darah ; 120/80mmHg, Frekuensi Napas ; 20x/mnt, Frekuensi Nadi 76x/mnt, Suhu ; 36.5 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/RAPD (+/-) ADD
VA OD 20/200 20/60 15 +/- -
OS 1/300 - 16 +/- -
Distantia pupil / DP :
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

PEMERIKSAAN PENYINARAN OBLIK

SLOD : Pada Palpebra udem (-), hiperemis (-), hematom (-), laserasi(-), benjolan (-), ptosis (-)
Silia sekret (-), krusta (-), Konjungtiva hiperemis (-), lakrimasi (-), papil (-), benjolan (-).
Kornea jernih, Bilik mata depan VH4, iris coklat pupil Iris berwarna cokelat, pupil bulat pre 2mm, post midrilatil
6.6 mm RC (+), lensa keruh NO3NC3 C3 P4 .
SLOS : Pada Palpebra udem (-), hiperemis (-), hematom (-), laserasi(-), benjolan (-), ptosis (-)
Silia sekret (-), krusta (-), Konjungtiva hiperemis (-), lakrimasi (-), papil (-), benjolan (-).
Kornea jernih, Bilik mata depan VH4, iris coklat, pupil bulat pre 2 mm, post midriatil 6.5 mm RC(+), lensa keruh
NO5NC3 C3 P4 O5
PEMERIKSAAN SLITLAMP

OD Slit Lamp OS
Edema (-), massa (-), hiperemis (-), MGD Palpebra Edema (-), massa (-), hiperemis (-), MGD (-)
(-)

Hiperemis (-), Lakrimasi (-), Papil (-) Konjungtiva / Hiperemis (-), Lakrimasi (-), Papil (-)
Sklera
Kornea

Jernih
Tes sensitivitas (+) Jernih
Tes sensitivitas (+)
Normal, cell and flare (-), hifema (-), BMD Normal, cell and flare (-), hifema (-), hipopion
hipopion (-), Van herick grade 4 (-), Van herick grade 4
Cokelat, kripte (+) Iris Cokelat, kripte (+)

Bulat, Refleks cahaya (+), RAPD (-) Pupil Bulat, Refleks cahaya (+), RAPD (-)

Lensa

Keruh, shadow test (+))

Keruh, shadow test (-)

Menyeluruh Lokasi Menyeluruh

Kekeruhan
Subkapsular Tipe Katarak Kortikal nuklear

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior
OD OS
Refleks Fundus

Papil NII

CDR

Makula
Refleks Fovea
Retina perifer

Fundus ; Direct/Indirect/lensa 78/90/fundus camera*

PEMERIKSAAN KHUSUS /TAMBAHAN

Tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Laboratorium
GDP ; ______________mg/dl, GDS ; _____________mg/dl, HBsAg ; ___________________ Anti HCV ; _____________
 Lain – lain

RESUME
Laki- laki 54 tahun datang kepolo mata dengan keluhan kedua mata dirasakan kabur sejak kurang lebih
1 tahun secara perlahan,awalnyal penglihatan seperti tertutup kabut, bintik hitam terbang (-), kilatan
cahaya (-), riwayat mata merah (-), air mata berlebih (-) riwayat trauma (-), riwayat kacamata (+) untuk
melihat jauh sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat DM tidak diketahui , HT disangkal. Riwayat konsumsi obat
prenisolon dan kalium diklifenak bila nyeri sendi. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Pemeriksaan oftalmologi:
- Visus OD : 20/200
Visus OS : 1/300
- TIO ODS: 15/16 mmHg
- Inspeksi : Lensa OD tampak keruh secara menyeluruh, shadow test (+)
Lensa OS tampak keruh, shadow test (-)

- Slit lamp :
SLOD : Lensa keruh NO3NC3 C3 P4 ., shadow test (+), yang lain dalam batas normal

SLOS: Lensa keruh NO5NC5 C3 P4, shadow test (-), yang lain dalam batas normal,

Diagnosis Utama ; OD Katrak senil Immatur NO3NC3 C3

OS Katarak Senil Matur NO5NC5 C4
Diagnosis Banding -
Rencana Pengobatan / Tindakan : OS Phacoemulsi, Periksa lab, Swab, Thorax
Terapi ; -
DPJP : _______________________________________________________________ Tanda Tangan : ________________________________________
Residen : ____________________________________________________________ Tanda Tangan : ________________________________________