PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1
Dengan berkembangnya teknik bedah katarak fakoemulsifikasi ini dan
berbagai macam jenis mesinnya, saat ini teknik operasi tersebut telah menjadi
metode yang nyata dan berpotensi menjadi metode operasi katarak yang terkenal.
Operasi katarak dengan fakoemulsi membutuhkan penggunaan mesin phaco yang
kompleks. Memahami prinsip-prinsip mekanik yang mendasari teknologi ini
memungkinkan dokter yang mengoperasi untuk mengoptimalkan pengaturan
mesin dan mengatasi masalah saat operasi dengan aman. 3 Hal ini yang membuat
penulis berinisiatif membuat referat dengan judul “Fakodinamik” ini.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fakodinamik
3
Yang dimaksud phaco power adalah kemampuan dari pacho handpiece
untuk memotong atau mengemulsi katarak. Phaco power tergantung pada
stroke length, frekuensi dan efisiensi dari handpiece. Phaco power dapat
diubah dengan cara mengubah stroke length, durasi phaco power dan
mengganti desain tip yang digunakan. Karena frekuensi untuk mesin biasanya
tidak bisa diubah, jadi phaco power tergantung terutama pada stroke length.7
Umumnya pengaturan yang direkomendasikan oleh pabrik yang
digunakan. Namun jika sudah berpengalaman, dokter yang mengoperasi dapat
memilih sendiri pengaturan yang diinginkan. Power variables dapat diatur dan
disesuaikan pada saat tindakan operasi tergantung dari kepadatan dari nukleus
dimana phaco tip bekerja.7
Jika terlalu kecil power yang diberikan maka akan gagal untuk memotong
nukleus, dan justru akan mendorong nukleus, sedangkan jika terlalu besar
power yang diberikan maka akan menyebabkan terlemparnya nukleus dari
ultrasound tip yang disebut “chatter”. Terlalu kecil power akan mendorong
nukleus dan menyebabkan zonular stress, sedangkan power yang terlalu besar
akan menembus nukleus dan bisa menyebabkan robekan pada kapsul posterior.
Ultrasound power biasanya disetel pada 50 hingga 70 persen. Jika lensa
terlalu lunak, power diturunkan menjadi sekitar 30 hingga 40 persen,
sedangkan jika nukleus keras, power ditambah sampai 80 atau 90 persen.
Power diturunkan jika nukleus mengalami chatter dan mode ultrasound diganti
menjadi pulse mode, yang mana akan cenderung lebih baik untuk menahan
nukleus pada phaco tip. Ultrasound tidak bersuara, suara dengungan yang
terjadi disebabkan oleh handpiece dan phaco tip. 7,8
Energi yang dikeluarkan oleh phaco tip akan menyebar pada bilik mata
depan dan berpotensi merusak jaringan mata, terutama endotel. Maka dari itu
sekarang dibuat upaya untuk mengurangi kerusakan yang terjadi yaitu dengan
cara :
1. Memodulasi power delivery misal seperti pulse atau burst.
2. Pengaturan high vacuum.
3. Manuver dalam operasi seperti chopping dan phaco in the bag.7
4
Mesin phaco tradisional terdiri dari continuous phaco delivery, dan
kemudian diikuti oleh traditional pulse kemudian burst mode, dan yang terbaru
yaitu hyperpulse.8
Pulse mode umumnya digunakan pada saat menjelang akhir prosedur
dengan fragmen-fragmen kecil yang tersisa. Pada mode ini pengaturannya
terbatas, yaitu maksimal antara 10 hingga 20 pulses per detik, dan duty cycle
pada pulse mode sebesar 50 persen. Sebagai contoh, jika diatur pada 4 pulse
per detik, maka itu berarti tiap pulse interval sepanjang 250miliseconds, terbagi
dalam 125miliseconds phaco-on, 125miliseconds phaco-off. Jadi berapapun
pengaturan pulse yang diberikan, phaco power selalu sebesar 50 persen dari
jumlah waktu yang diatur. Saat memilih pulse mode, posisi kaki pada posisi
ketiga mengontrol power yang linear dengan interval phaco-on dan phaco-off
yang tetap.
Burst mode merupakan power modulation pertama yang secara tidak
langsung memberi variasi pada duty cycle. Pada mode ini, power tetap konstan
pada semua posisi dalam posisi kaki yang ketiga, dan lama pulse sudah diatur
terlebih dahulu. Namun interval diantara tiap pulse bisa dikontrol dan
dikurangi jika foot pedal diinjak hingga tercapainya continuous power. Burst
mode idealnya cocok dilakukan meletakkan tip ke lensa pada saat dilakukan
teknik chopping karena terdapat pengurangan cavitation disekitar tip. Hal ini
menyebabkan lensa menjadi lebih stabil.8,9
Power modulation yang terbaru yaitu hyperpulse. Pada mode ini, dokter
yang mengoperasi dapat menggunakan power modulation yang dapat diatur
phaco-on dan phaco-off nya, dan bervariasi untuk berbagai macam tingkat
kepadatan lensa atau teknik yang digunakan. Sebagai contoh, pada operasi
dengan nukleus yang lunak, biasanya pengaturan untuk phaco energy yang
digunakan sebesar 30 persen, frekuensi sebesar 60 pulses per detik, dan duty
cycle yang rendah sebesar 10 hingga 40 persen. Pada nukleus yang keras bisa
diatur dengan power sebesar 40 persen, 30 pulses per detik, dan duty cycle
sebesar 40 sampai 50 persen. Power modulation yang berbeda memiliki
keunggulan masing-masing. Sebagai contoh, continuous mode bekerja paling
baik untuk sculpting.8,9
5
Gambar 2.1
Continuous, pulse, and burst mode
Pertama kali dikenalkan oleh AMO (Advanced Medical Optics, Inc)
dengan Sovereign cataract extraction system with white star technology pada
tahun 2001, dan kemudian power modulation yang lebih maju seperti
hyperpulse technology dikenalkan oleh Alcon Laboratories, Inc. dengan New
Infinity System dan Bausch & Lomb dengan millenium microsurgical system’s
custom control software (CCS).
6
Gambar 2.2
Phaco handpiece
Diameter luar dari phaco tip yaitu 1,1mm dan diameter dalam yaitu
0,9mm dan dibungkus oleh silicon sleeve. Sedangkan pada microtip diameter
luarnya 0,9mm dan diameter dalamnya 0,5-0,7mm. Kelman tip mempunyai tip
yang melengkung yang berfungsi untuk internal cavitation di lekukan lensa
dan mencegah internal occlusion pada lensa. 4,9
Gambar 2.3
Straight and Kelman Phaco Tips
7
pedal. Jumlah dari irigasi ditentukan oleh ketinggian bottle terhadap mata
pasien; diameter sleeve; dan yang paling penting yaitu oleh seberapa banyak
kehilangan cairan dari mata. Bottle ini biasanya diatur antara 65cm hingga
105cm di atas mata. Jika bottle diletakkan terlalu tinggi maka akan
menyebabkan dinamika cairan yang abnormal dalam mata. Setelah terjadi
ruptur kapsul posterior dan vitreous loss, bottle tersebut harus direndahkan
untuk mencegah tekanan hidrostatik memaksa viterous ke bilik mata depan.
Dinamika keseimbangan pada bilik mata depan yaitu irigasi = aspirasi +
kebocoran dari luka. Sleeves yang kaku lebih baik daripada yang fleksibel
karena irigasi yang terjadi tidak terganggu ketika memakai handpiece di tempat
insisi. Dalam kondisi hidrostatik, dimana tidak ada aspirasi maupun kebocoran
yang terjadi, maka tekanan dalam mata sepenuhnya tergantung dari ketinggian
bottle.
Gambar 2.4
Hubungan antara ketinggian bottle dan tekanan mata
Gambar 2.5
Basic of stable fluidics
8
Aspirasi didefinisikan sebagai pengambilan atau evakuasi cairan melalui
sistem tertutup. Dua konsep penting terkait aspirasi adalah flow rate dan
vacuum level. Yang dimaksud flow rate yaitu kuantitas dari cairan yang ditarik
dari mata per menit. Flow rate diukur dalam cc/menit. Vacuum level adalah
perbedaan tekanan antara tekanan atmosfir dan tekanan dalam tabung aspirasi.
Vacumm merupakan tekanan isapan negatif yang diciptakan oleh pump.
Vacuum ini membantu menahan material lensa pada tip.4,7
9
kolaps mendadak pada bilik mata depan, yang disebut “postocclusion surge”
yang disebabkan oleh resistensi atau potensial energi yang terkandung pada
tabung.7,10
Vacuum level yang rendah sesuai untuk sculpting pada nukleus, sedangkan
vacuum level yang tinggi biasanya dibutuhkan untuk chopping dan pengeluaran
fragmen lensa. Vacuum limit merupakan pengaturan keamanan yang membuat
pump berhenti ketika vacuum sudah mencapai batas yang ditetapkan. Sistem
peristaltik dapat memiliki mode linear flow atau linear vacuum (vacuum limit).
Pada mode linear flow, flow rate dikontrol oleh foot pedal, dan vacuum limit
konstan. Pada mode linear vacuum, kecepatan pump tetap konstan, namun
vacuum level dimana pump mati bervariasi tergantung pada dalamnya foot
pedal ditekan.
Keuntungan dari pump peristaltik adalah bahwa vacuum bekerja hanya
ketika terjadi sumbatan pada port aspirasi dan juga pengairan pada pump
peristaltik lebih terkontrol. Dan pada sistem peristaltik ini, flow rate dan
vacuum dapat dikontrol sendiri.7,10
Gambar 2.6
Pump peristaltik
Pump venturi menggunakan gas terkompresi untuk membuat tekanan yang
terbalik. Vacuum yang dihasilkan terkait dengan aliran gas yang selanjutnya
akan diatur oleh katup. Vacuum bekerja secara linear dengan konsisten dari nol
ke angka yang sudah ditetapkan. Vacuum ini langsung bekerja seketika itu juga
saat menekan pedal kaki. Hal ini meningkatkan resiko trauma pada iris dan
robekan kapsul posterior yang mana akan membuat pump menjadi tidak aman
digunakan, khusunya untuk pemula. Pada sistem ini hanya memiliki mode
10
linear vacuum. Pada mode ini, vacuum yang digunakan dikontrol oleh pedal
kaki. Dengan mekanisme pumping jenis ini, mengatur vacuum akan langsung
mempengaruhi flow rate. Banyak dokter yang mengoperasi memilih pump
venturi ini oleh karena bekerja secara linear dan juga karena followability yang
baik dari jaringan. Material nukleus dan korteks dapan langsung tertarik ke
probe saat menginjak pedal kaki. Tetapi pada pump ini rise time yang terjadi
terlalu cepat. Rise time adalah ukuran seberapa cepat vacuum bekerja setelah
port aspirasi tersumbat. Insiden terjadinya kerusakan pada jaringan mata lebih
banyak pada pump ini dibandingkan dengan pump peristaltik. Followability
mengacu pada kemudahan material lensa yang dapat dibawa atau ditarik ke
ujung phaco, dan ini juga tergantung pada aspirasi flow rate.7
Gambar 2.7
Pump venturi
11
material lensa. Sedangkan untuk menciptakan vacuum level yang maksimal pada
pump venturi, dokter yang mengoperasi cukup menekan foot pedal.
Gambar 2.8
Foot pedal
12
2.8 Macam phaco machine
Terdapat macam-macam jenis mesin untuk fakoemulsifikasi, diantaranya
yaitu AMO, Alcon, dan Bausch & Lomb yang mempunyai mesin dengan
kelebihan dan keunggulan masing-masing.
1. Alcon’s Centurion Vision System
Salah satu keunggulan dari Alcon’s Centurion Vision System yaitu :
- Active fluiding. Kemampuan bagi dokter yang mengoperasi untuk
menentukan target tekanan intraokuler pada mata dan mempunyai
sistem yang secara otomatis memodulasi pengairan untuk menjaga
tekanan intraokuler.
- Fluidics management system. Fitur yang didesain untuk pergerakan
pengairan yang lebih halus dan konsistensi serta kontrol yang lebih
baik.
- Dual-pressure sensors : sensor laser mendeteksi tekanan pada irigasi
dan aspirasi vacuum limit untuk menjaga target tekanan intraokuler.
- Dual segment pump : fitur yang didesain untuk aliran yang lebih halus
dan meminimalkan pulsasi dalam mata.
- Nano laser phaco system (Cetus) : didesain untuk terhubung pada
phaco machine untuk mengemulsi katarak dengan nukleus yang lunak
(grade 3 atau di bawahnya) dan menggunakan lebih kecil energi
daripada fakoemulsifikasi biasa dan tanpa menggunakan phaco tip yang
tajam pada mata. Alat ini hanya membutuhkan setengah bahkan
sepertiga dari energi yang dihasilkan ultrasound pada mata, yang mana
secara teori akan mengurangi tingkat komplikasi seperti postop
macular edema. Ujung dari alat ini juga bulat dan halus, tidak tajam
seperti phaco probe. Tepi yang bulat ini menunjukkan bahwa itu aman
untuk struktur okuli.6
13
Gambar 2.9
Alcon’s Centurion Vision System
Gambar 2.10
Alcon’s Nano laser phaco system (Cetus)
14
- Peristaltic and venturi on-the-fly : kemampuan untuk mengganti antara
menggunakan pump peristaltik atau venturi dengan cepat.6,10
-
Gambar 2.11
AMO’s WHITESTAR Signature System
Gambar 2.12
AMO’s Ellips
FX
15
- New ESA technology : desain blade yang diperbarui untuk insertion
yang lebih mudah.6
Gambar 2.13
Bausch & Lomb’s Stellaris PC
16
BAB III
KESIMPULAN
17
chopping karena terdapat pengurangan cavitation disekitar tip. Hal ini
menyebabkan lensa menjadi lebih stabil. Pada mode hyperpulse, dokter
yang mengoperasi dapat menggunakan power modulation yang dapat
diatur phaco-on dan phaco-off nya, dan bervariasi untuk berbagai macam
tingkat kepadatan lensa atau teknik yang digunakan.
Irigasi pada mesin phaco utamanya digerakkan oleh gravitasi yang
nantinya akan melewati saluran irigasi dan aspirasi yang dikontrol oleh
foot pedal. Dinamika keseimbangan pada bilik mata depan yaitu irigasi =
aspirasi + kebocoran dari luka. Infusion Bottle biasanya diatur antara 65cm
hingga 105cm di atas mata. Jika bottle diletakkan terlalu tinggi maka akan
menyebabkan dinamika cairan yang abnormal dalam mata. Pada aspirasi,
dua konsep penting adalah flow rate dan vacuum level. Vacumm
merupakan tekanan isapan negatif yang diciptakan oleh pump. Vacuum ini
membantu menahan material lensa pada tip. . Biasanya vacuum diatur
antara 50 hingga 300mmHg, walaupun pada teknik chopping
kemungkinan diatur sampai sebesar 400mmHg. Vacuum level yang
rendah sesuai untuk sculpting pada nukleus, sedangkan vacuum level yang
tinggi biasanya dibutuhkan untuk chopping dan pengeluaran fragmen
lensa.
Sistem pump merupakan salah satu komponen utama dan penting
dari alat fakoemulsifikasi. Fungsinya yaitu untuk mengaspirasi lensa
dengan menggunakan ultrasound power yang minimal. Pada Pump
peristaltik, sebuah roller akan mendorong silicone tubing dan menekan
cairan yang ada dalam tabung. Keuntungan dari pump peristaltik adalah
bahwa vacuum bekerja hanya ketika terjadi sumbatan pada port aspirasi
dan juga pengairan pada pump peristaltik lebih terkontrol. Pump venturi
menggunakan gas terkompresi untuk membuat tekanan yang terbalik.
Keunggulan dari pump venturi ini yaitu karena bekerja secara linear dan
juga karena followability yang baik dari jaringan.
Foot pedal dalam bentuk yang paling sederhana memiliki empat
posisi. Posisi 0 semua aspek mesin fakoemulsifikasi dalam keadaan tidak
aktif. Pada posisi 1 menandakan terbukanya saluran irigasi. Pada posisi 2
18
maka akan mengaktifkan aspirasi, dan cairan akan mengalir melewati
lubang tengah dari titanium tip. Menekan foot pedal ke posisi ke 3 akan
mengaktifkan komponen ultrasound. Jika kontrol unit diprogram pada
“surgeon control”, jika foot pedal semakin ditekan, maka phaco power
yang dihasilkan lebih besar. Sedangkan jika diprogram pada “panel
control”, maka jumlah maksimal phaco power yang sudah diatur dari awal
akan otomatis diterapkan saat posisi kaki berada di posisi 3. Sistem dual
linear memiliki pedal kaki yang bekerja dalam 3 dimensi, yaitu vertikal
untuk mengendalikan irigasi dan aspirasi, dan memiring ke kanan atau ke
kiri untuk mengontrol ultrasound power.
- Terdapat macam-macam jenis mesin untuk fakoemulsifikasi,
diantaranya yaitu AMO, Alcon, dan Bausch & Lomb yang mempunyai
mesin dengan kelebihan dan keunggulan masing-masing. Keunggulan
dari Alcon’s Centurion Vision System meliputi active fluiding, fluidics
management system, Dual-pressure sensors, Dual segment pump, dan
Nano laser phaco system (Cetus). Fitur yang terdapat pada AMO’s
WHITESTAR Signature System meliputi Ellips FX technology, Fusion
fluidics, Wireless Advanced control pedal, dan Peristaltic and venturi
on-the-fly. Fitur yang terdapat pada Bausch & Lomb’s Stellaris PC
meliputi 1.8mm MICS, Wireless foot pedal, Dual independent lamps,
dan New ESA technology.
19
DAFTAR PUSTAKA
2. Bobrow JC, Blecher MH, Glasser DB, et al. Surgery for Cataract. Lens
and Cataract. 2010-2011. Singapore: American Academy of
Ophthalmology; 2010. Section 11: Chap 8.
10. Georgescu D, Kuo AF, Kinard KI, Olson RJ. A Fluidics Comparison of
Alcon Infiniti, Bausch & Lomb Stellaris, and Advanced Medical Optics
Signature Phacoemulsification Machines. American Journal of
Ophthalmology. Volume 145, Pages 1014-1017. June 2008.
20
11. Istiantoro S, Johan AH. Transisi Menuju Fakoemulsifikasi. Granit.
Jakarta, 2004, hal 5, 178.
21