REFERAT

PHACOEMULSIFICATION

Pembimbing:
dr. Agah Gadjali, SpM
dr. Gartati Ismail, SpM
dr. Henry A. W, SpM
dr. Hermansyah, SpM
dr. Mustafa K. Shahab, SpM

Disusun oleh:
Anum Sasmita (1102012025)
Dewa Ayu Bulan Nabila (1102012059)
Miftahul Choir (1102010165)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. 1 RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 16 OKTOBER 17 NOVEMBER 2017
 DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan ................................................................................................................. 3
BAB II Tinjauan Pustaka ......................................................................................................... 4

2.1 Dasar-dasar fakoemulsifikasi . 4

2.2 Teknik pivoting dan floating .. 4
2.3 Implementasi teknik pivoting dalam step fakoemulsifikasi .....8
Daftar Pustaka ........................................................................................................................ 17

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Operasi katarak fakoemulsifikasi merupakan teknik operasi dengan memecah nukleus

lensa secara mekanik serta pemaparan energi ultrasonik intensitas tinggi, diikuti dengan
aspirasi fragmen-fragmen lensa.
Katarak lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, terutama seiring
bertambahnya usia. Daerah tempat tinggal yang dekat dengan khatulistiwa merupakan risiko
tinggi terkena katarak karena paparan sinar matahari yang meningkat. Katarak juga bisa terjadi
akibat trauma, terpapar toxin, atau penyakit seperti diabetes.5
Operasi katarak adalah salah satu operasi yang paling umum dilakukan, dan juga salah
satu yang paling aman dan paling efektif. Phaco saat ini merupakan versi yang paling populer
dari operasi katarak.5
Hal paling mendasar dalam melakukan fakoemulsifikasi adalah fakodinamik dan teknik
pivoting. Pada penulisan ini akan dibahas mengenai teknik pivoting dalam fakoemulsifikasi.
Penulisan ini bertujuan untuk menambah wawasan tentang teknik pivoting yang baik
dan benar dalam melakukan operasi fakoemulsifikasi serta memenuhi salah satu persyaratan
dalam program kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. 1
Raden Said Sukanto

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Dasar-dasar fakoemulsifikasi

Fakoemulsifikasi adalah teknik ekstraksi katarak menggunakan sayatan kecil sekitar

1,5 mm sampai 3 mm dengan implantasi lensa intra okular lipat (foldable) sehingga penutupan
luka dapat tanpa jahitan. Cara kerja sistem fakoemulsifikasi adalah menghancurkan lensa
melalui ultrasonic probe yang mempunyai tip needle yang mampu bergetar dengan frekuensi
yang sangat tinggi yaitu setara dengan frekuensi gelombang ultrasound. Massa lensa yang
sudah dihancurkan akan diaspirasi melalui rongga pada tip fakoemulsifikasi untuk kemudian
dikeluarkan dari dalam mata melalui selang aspirasi pada mesin fakoemulsifikasi, diikuti
dengan insersi lensa buatan intraocular pada posisi yang sama dengan posisi lensa mata
sebelumnya. Teknologi mesin fakoemulsifikasi saat ini sudah memungkinkan mengeluarkan
lensa dengan teknik fako bimanual, sehingga insisi kornea hanya sebesar 1,5 mm saja.
Secara tradisional, instrument phaco memberikan tenaga hanya secara longitudinal,
dengan jarum phaco bergerak maju dan mundur. Inovasi terbaru dalam teknologi phaco
memungkinkan pengiriman tenaga juga melalui gerakan lateral. Pengiriman tenaga ultrasound
melalui gerakan lateral dapat meningkatkan efisiensi pemotongan lensa.
Tenaga yang diberikan 100% selama 15 detik akan menghasilkan energi yang sama
pada tenaga 50% selama 30 detik atau 25% selama 60 detik. Sangat penting untuk
menggunakan tenaga phaco sesedikit mungkin sehingga mneghindari risiko kerusakan sel
sel endotel kornea.

2.2 Teknik pivoting dan floating

Teknik pivoting
Pivoting adalah teknik menggunakan instrumen pada operasi phaco dengan
menggunakan lubang insisi yang kecil sebagai poros untuk menggerakkan instrumen.
Teknik ini memungkinkan bedah yang lebih aman dengan sedikit trauma serta
pemulihan penglihatan yang lebih cepat. Prosedur bedah intraocular memiliki tantangan
dengan sempitnya area kerja dengan ruangan yang terbatas untuk pergerakkan instrument.
Instrument bedah mata memiliki ukuran yang sangat kecil dengan ujung yang halus. Operator
yang menggunakan instrument instrument ini mempelajari teknik pivot pada insisi kecil
untuk menghindari kolaps atau distorsi dari camera okuli anterior. Tujuan dari teknik ini adalah

4
meminimalisir prosedur invasif dengan menimbulkan trauma pada mata yang sedikit, sehingga
setelah operasi mata menjadi lebih tenang, inflamasi yang berkurang serta pemulihan yang
cepat.
Menggerakkan berbagai instrument menggunakan teknik pivoting memungkinkan
pergerakan yang luas meskipun instrument dimasukkan melalui insisi yang lebih kecil. Selain
itu didapatkan pula presisi yang lebih baik, karena pergerakan instrument di luar mata akan
menghasilkan pergeraekan yang kecil pada instrument di dalam mata.
Bila dianalogikan dengan perahu dan dayungnya, dayung yang berada di dalam air akan
bergerak lebar pada sekali dayung sementara bagian di atas air akan bergerak lebih sedikit.
Pada instrument mata, hal ini terjadi secara terbalik: instrumen di luar mata akan bergerak
beberapa sentimeter sementara instrumen di dalam mata akan bergerak beberapa millimeter.
Perbedaan ini memungkinkan kontrol yang lebih presisi terhadap instrumen intraokular.
Teknik pivoting yang benar adalah melakukan pivot pada insisi sebagai poros selama
operasi, yang berarti gagang dari instrumen harus digerakkan ke kanan bila menginginkan
ujung instrumen untuk bergerak ke kiri. Pergerakkan ini membuat insisi kornea tetap tertutup
dan tidak terdistorsi, memungkinkan viscoelastic untuk tetap berada di camera okuli anterior
untuk mempertahankan kedalaman dan memberikan jangkauan pergerakan instrumen yang
maksimal pada mata.

Teknik pivoting yang benar harus digunakan pada setiap dimensi: kanan-kiri (x axis), maju-
mundur (y axis) dan anterior-posterior (z axis)

Teknik yang salah adalah mendorong instrumen menuju insisi dan menggerakan
gagang instrumen searah dengan ujung instrumen. Gerakan ini menyebabkan distorsi dari
kornea saat instrumen terdorong melewati dinding insisi, membatasi area operasi dan

5
menungkinkan viscoelastic untuk keluar dari mata sehingga menyebabkan camera okuli
anterior kolaps. Jangkauan pergerakan dari instrumen pada mata akan terbatas bila operator
tidak menggunakan teknik pivoting.

Teknik pivoting yang salah

Pembedahan dilakukan secara 3 dimensi, yaitu kiri-kanan (x axis), maju-mundur (y

axis), dan anterior-posterior (z axis). Prinsip teknik pivoting juga dikerjakan dalam ketiga
dimensi ini. Sebagai contoh, kegagalan dalam melakukan pivoting pada z axis akan
menyebabkan perluasan dari insisi phaco yang mengakibatkan hilangnya viscoelastik atau
larutan saline serta camera okuli anterior kolaps selama operasi katarak. Hal ini menyebabkan
komplikasi seperti ruptur dari kapsul posterior.

Mendorong instrumen melewati insisi dapat memperluas insisi, sehingga menyebabkan

hilangnya viscoelastik dan camera okuli anterior yang dangkal.

6
 Teknik pivoting pada insisi, menjaga kedalaman camera okuli anterior dan mencegah
distorsi dari kornea

Pendorongan pada insisi menyebabkan derformasi kornea yang ekstensif serta straie. Hal ini
dicegah dengan teknik pivoting.

Teknik floating
Floating adalah teknik menggunakan instrumen pada operasi phaco dimana instumen
tidak menyentuh dinding insisi pada kornea.
Operator harus melakukan teknik float pada insisi sehingga mata tetap berada pada
posisi primer nya. Ada kemungkinan operator melakukan pergerakan mengangkat instrument
pada insisi, menyebabkan mata akan bergeser dari posisi primer nya. Pada insisi temporal, akan
menyebabkan mata bergerak menuju nasal sehingga membatasi pandangan dan kontrol
operator. Hal ini menyebabkan pasien merasa tidak nyaman dan meningkatkan risiko tehadap
luka pada kornea akibat phaco.
Ketika mata bergerak menuju nasal, secara perlahan turunkan instrument phaco hingga
mata kembali pada posisi primer dan iris parallel dengan lantai. Ketika instrumen dimasukkan

7
ke mata, posisi mata ditentukan oleh operator dalam menggerakan instrumen, bukan dari
kontrol volunter otot mata pasien.
Ketika ujung dari instrumen phaco didorong paksa menuju atap dari insisi kornea, akan
meningkatkan gesekan dan panas akibat getaran ultrasonik pada stroma kornea. Luka bakar
akibat phaco ini dapat menyebabkan astigmatisme irregular dan visus yang buruk.

Teknik Floating yang benar pada insisi phaco menggunakan teknik pivoting memungkinkan
kontrol selama operasi

Teknik floating yang salah pada insisi phaco menggunakan teknik pivoting memungkinkan
kontrol selama operasi

8
 Teknik floating yang dilakukan pada phaco

2.3 Implementasi teknik pivoting dalam step fakoemulsifikasi

Jika operator mengangkat pada insisi temporal, mata akan bergerak menuju nasal (a),
sehingga membatasi pandangan dan kontrol serta memungkinkan risiko tinggi
terhadap luka bakar akibat phaco. Dengan menurunkan phaco probe dan membiarkan
instrument float pada insisi (b), mata kembali pada posisi primer dan memberikan
pandangan yang lebih jelas dan kontrol terhadap operator.

1. Insisi kornea
Penurunan progresif dalam ukuran insisi yang terkait morbiditas telah menandai
sejarah operasi katarak melalui fakoemulsifikasi. Peningkatan efisiensi operasi,
peningkatan kontrol astigmatisma, dan teknologi lensa intraokular yang foldable telah
menuntun kepada insisi kornea yang self-sealing pada operasi katarak. Astigmatism
kornea yang sudah ada sebelumnya dapat diobati secara efektif pada saat operasi
katarak dengan teknik insisi keratofraktif (insisi limbal, insisi kornea penetrasi perifer).

9
 Langkah-langkah tambahan seperti pembuatan insisi kornea non perforasi dengan
penetrasi suprainsisional (Wong insisi) telah menurunkan kemungkinan kebocoran
pada luka.
Insisi operasi katarak diilustrasikan pada gambar di bawah ini.

Insisi operasi katarak, (1,9-2,75 mm), insisi kornea, insisi limbal, kornea mata bersih,
insisi kecil, tanpa jahitan.

2. Kapsuloreksis kurvilinear kontinyu

Forcep khusus digunakan untuk membuat kapsuloreksis kurvilinear kontinyu
(CCC). CCC telah meningkatkan stabilitas dan sentrasi lensa intraokular, yang
membantu untuk mengurangi kekeruhan kapsula posterior dan memacu pengembangan
teknik nukleofraksi endolentikular. Unsur-unsur penting dari teknik untuk konstruksi
kapsuloreksis kurvilinear kontinyu adalah menjaga camera oculi anterior agar tetap
dalam selama operasi, dengan memulai insisi di bagian tengah kapsul. Penggunaan
pewarna penting untuk memperpanjang penerapan kapsuloreksis kurvilinear kontinyu
terhadap kasus dengan refleks merah yang berkurang atau tidak ada.

10
 Operasi katarak kapsulotomi, kapsuloreksis, insisi kontinyu.

Konsep pivoting instrumen bedah yang digunakan untuk fakoemulsifikasi,

dapat diimplementasikan termasuk pada forsep kapsuloreksis standar untuk
memungkinkan pergerakan yang luas. Saat melakukan kapsuloreksis kurvilinear
kontinyu, forseps shaft ini distabilkan oleh jempol, jari tengah dan telunjuk yang berada
di bagian atas poros dengan menjaga agar pergelangan tangan tetap stabil dan membuat
gerakan kecil pada jari untuk menggerakkan ujung forsep ke arah yang berbeda
sehingga membuat garis melengkung. Kedua tangan bergerak bersamaan dan di mana
salah satu tangan stabil dan yang lainnya memanipulasi. Tangan operator yang
memegang instrumen harus bergerak ke arah kanan untuk menggeser ujung instrumen
ke arah kiri. Begitu pula untuk menggerakkan instrumen ke bawah, ujung belakang
instrumen harus digeser ke atas. Selanjutnya, dengan titik pivot tetap gerakan besar di
luar kornea hanya menghasilkan pergerakan terbatas di dalam mata. Titik kunci lain
untuk mencapai kapsuloreksis berukuran konsisten adalah bahwa setelah robekan
melingkar diarahkan secara radial ke diameter kapsuloreksis kurvilinear kontinyu yang
diinginkan, flap harus digenggam dengan forsep kapsuloreksis, dan daya tariknya
diterapkan secara tangensial pada arah yang diinginkan. Dengan demikian, sudut
kelengkungan harus lebih besar, untuk mencapai pembukaan kapsul yang serupa.1

11
Dengan menggunakan teknik pivoting selama capsuloreksis, operator menunjukkan
bahwa pergerakan besar 20 mm pada gagang instrument eksternal memberikan
pergerakan 2 mm yang presisi pada ujung instrument internal.

Tangan operator yang memegang instrumen harus bergerak ke kiri sehingga

ujung instrumen bergeser ke arah kanan dan sebaliknya.

12
 Sudut kelengkungan harus lebih besar untuk mencapai pembukaan kapsul
yang serupa (5.0-5,5 mm) bila dengan insisi kornea yang lebih kecil (2,2, 1,8, 1,6
mm).
3. Hydrodissection dan Hydrodelineation
Hidrodiseksi dilakukan antara kapsul dan korteks katarak untuk membebaskan
perlengketan katarak dari kantong kapsul dengan menempatkan kanula tumpul di
bawah tepi kapsuloreksis anterior dan diarahkan ke ekuator lensa. Jaga agar kanula
tetap stabil sehingga membentuk segel ketat antara tepi kapsul dan katarak.
Selanjutnya, tekan perlahan pada plunger jarum suntik untuk memasukan
larutan garam seimbang di sekitar aspek posterior katarak, yang akan melonggarkan
katarak dari kantong kapsul dan beberapa cairan bisa terdapat di antara lensa dan kapsul
posterior. Untuk menghilangkan cairan tersebut, gunakan kanula dengan lembut untuk
mengetuk bagian tengah nukleus sehingga cairan akan didorong ke depan.

13
 Hidrodiseksi

Hidrodelineasi digunakan untuk memisahkan endonukleus dari epinukleus. Inti

endonukleus pusat memiliki densitas yang lebih tinggi dan sementara epinuklus lebih
lembut dan mudah dikeluarkan, sehingga epinukleus dapat berfungsi melindungi kapsul
posterior selama manipulasi dan ekstraksi endonukleus.

Hidrodelienasi

Untuk mencegah agar cairan dari kanula terdapat diantara kapsul dan nukleus
selama hidrodelieasi, ujung kanula ditempatkan relatif pada ujung kapsuloreksis
dengan batas 5mm. Ini akan memungkinkan hidrodelineasi yang tepat, dan
menghasilkan penampilan "ring gold" di area pemisahan antara epinukleus dan
endonukleus.3

14
4. Rotasi Nukleus
Rotasi nukleus dengan instrumen kedua memastikan bahwa nukleus benar-benar
bergerak dan mengurangi kemungkinan mentransfer tekanan ke kapsul posterior dan
zonula selama pemecahan nukleus.

Pastikan nukleus dapat bergerak berputar

5. Fakoemulsifikasi
Fakoemulsifikasi dapat dilakukan di berbagai lokasi mata. Apabila dilakukan di camera
okuli anterior dapat memberikan proteksi pada kantung kapsular, zoula zinii dan iris.
Namun karena kolasinya yang lebih dekat ke endotel kornea, maka risiko kehilangan
endotel kornea tersebut lebih tinggi, meskipun sudah diberikan viskoelastik sebagai
proteksi. Apabila kapsul posterior ruptur, maka nucleus sisa dapat dibawa ke kamera
okuli anterior.
Bila fakoemulsifikasi dilakukan di iris, akan memberikan perlindungan pada kapsul dan
endotel kornea, namun kemungkinan injuri terhadap iris dapat terjadi apabila iris
tertarik menuju instrument fakoemulsifikasi.

Operasi katarak fakoemulsifikasi

15
6. Implantasi IOL
Tiga jenis penyisipan IOL adalah: Rigid IOL, Foldable IOL, dan injeksi IOL.
Rigid IOL
Rigid IOL terbuat dari polymethyl methacrylate (PMMA) yang
merupakan plastik non-fleksibel yang ditoleransi dengan baik. IOL ini bersifat
kaku, sehingga memerlukan insisi yang lebih besar, biasanya 0,5mm lebih besar
dari ukuran optik. Kebanyakan PMMA optik 6.0mm dapat digunakan melalui
insis 6.5mm. insisi sebesar ini seharusnya tidak dilakukan secara rutin di kornea,
dan dilakukan pembuatan insisi terowongan skleral. Insisi yang lebih besar ini
akan menyebabkan efek astigmatism jangka panjang. Karena ukuran insisi yang
besar, PMMA IOL cenderung jarang digunakan dalam praktik modern.
Foldable IOL
IOL yang dilipat seringkali terbuat dari akrilik atau silikon, dan
dirancang untuk dilipat menjadi dua, dipegang dengan forsep, dan kemudian
diletakkan di mata. Hal ini memungkinkan IOL dengan ukuran optik 6.0mm
untuk dimasukkan melalui insisi sekitar 3.0-3.5mm, yang dapat dilakukan
dengan aman di kornea. Begitu IOL dimasukkan ke dalam mata, forsep dibuka,
IOL dilepaskan, dan forsepsnya bisa dilepas. Insisi 3.0mm atau lebih hanya
memiliki efek astigmatik yang rendah untuk menstimulasi, dan bisa ditutup
tanpa jahitan.
Injectable IOLs
IOL dengan injeksi juga terbuat dari akrilik atau silikon, dan dirancang
untuk bekerja dengan sistem injeksi IOL yang spesifik. Hal ini memungkinkan
IOL untuk terlindungi saat menyentuh permukaan mata selama penyisipan, dan
memungkinkan insisi lebih kecil kurang dari 3.0mm, dan kadang-kadang
kurang dari 2.0mm. Saat IOL disuntikkan ke mata, ia membuka dan
melanjutkan ukuran dan bentuknya, dan injektor dapat dikeluarkan dari insisi.
Insisi yang lebih kecil ini memiliki efek paling aman dari astigmatism. 3

16
 Injeksi viskoelastis di kantong kapsular

Operasi katarak, penyisipan lensa, 3-piece, IOL, implan lensa intraokuler

Implan lensa intraokular, IOL, 3 lensa, di dalam kantong.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lin HY, Chuang YJ, Tang X, Lin CC, Chen HY, Lin PJ. 2017. Pivot concept : achieving
a good-quality capsulorrhexis through a 2.2 mm or less clear corneal incision by using
standard capsulorhexis forceps. Int J Ophtalmol ;10(7):1175-1177
2. Devgan U. 2012. Surgeons should master pivoting, maneuvering within the eye, these
technique enable safer surgery with less induced trauma and a faster recovery o vision.
Ocular surgery. Available in http://healio.com/ophthalmology/cataract-surgery/news
3. Devgan U. Phaco Fundamentals 1.0 An exploration of the basics of safe, technically
advanced cataract extraction. Ophthalmology world resort.
4. Bellarinatasari N, Gunawan W, Widayanti TW, Hartono. 2011. The Role of Ascorbic
Acid on Endothelial Cell Damage in Phacoemulsification. Jurnal Oftalmologi
Indonesia (JOI);7(5):181184
5. Slade, Stephen G., Richard N. Baker, and Dorothy Kay Brockman. 2000. The Complete
Book of Laser Eye Surgery. Naperville, IL: Sourcebooks, Inc., 2000.

18