SUBJEKTIF

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama : BAB campur darah

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit:

OS mengeluh BAB bercampur darah segar sejak 7 hari. Darah keluar sering pada saat OS
mengejan dan tidak bercampur dengan feses, kadang mengalir deras dan masih menetes di
akhir BAB. Gejala seperti ini sering dialami OS sejak 1 tahun terakhir, kambuh-kambuhan,
namun memberat sejak 7 hari. Selain itu os juga mengeluhkan ada benjolan yang keluar saat
os sedang mengedan. Benjolan ini muncul sejak 7 hari yang lalu juga dan bisa masuk ke
dalam anus secara spontan. OS tidak mengalami kesulitan BAB atau sembelit

Riwayat Penyakit Dahulu: Os tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pengobatan: -
Riwayat Penyakit Keluarga: orang tua os juga mempunyai riwayat penyakit yang sama
seperti os
Riwayat Alergi: -

OBJEKTIF

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5ºC

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), dinding faring hiperemis (-)
Telinga : Normotia, tanda radang (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorak : simetris fusiformis, sonor (+/+), SP: Vesikuler (+/+), ST (-/-)
Abdomen : Datar, Soepel, Hepar dan lien tidak teraba membesar, timpani, bising
usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis

Status lokalisata:

Regio anorectal dengan pemeriksaan rectal toucher

- Tonus musculus spincter ani kuat mencengkram

- Mucosa recti teraba licin dan tidak berbenjol-benjol
- Tidak ada benjolan teraba
- Sarung tangan lendir (-), darah (+), feses (-)

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

- -

ASSESMENT

IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

DD/

- Hemorhoid interna
- Hemorhoid eksterna

WD/ Hemorhoid interna

PLANNING

V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :

R/ Antihemoroid supp No. III

S1 dd supp 1 o.m. h.s.
----------------------------------------
R/ Vit K tab 10 mg No. X
S3 dd tab 1
-----------------------------------------
R/ sulfas ferosus tab 300 mg No. X
 S1 dd tab 1
-----------------------------------------

VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA AKTIVITAS)

- Jangan suka Manahan buang air besar

- Hindari mengedan berlebihan
- Makanlah makanan berserat dan vitamin seperti buah segar, sayuran, dan roti
gandum
- Perbanyak minum air putih
- Meminum obat sampai habis sesuai dengan anjuran dokter.
- Obat antihemoroid diberikan dengan cara memasukkan kedalan anus pada malam
hari sebelum tidur.
- Apabila gejala bertaAmbah berat, segera kembali ke dokter

VIII. RENCANA RUJUKAN