Phacodynamics

Prof. Sjamsu Budiono, dr., Sp.M(K), FICS

Phacoemulsification Surgery
Fakodinamik dasar
Irigasi

• Mengalirnya cairan (BSS) dari botol ke dalam

BMD secara pasif
• Jumlah cairan yang masuk ke dalam BMD sama
dengan aspirasi (AFR) ditambah dengan cairan
yang keluar dari BMD akibat kebocoran pada
insisi
• Tinggi botol akan berpengaruh pada tekanan
pada BMD
Fakodinamik dasar
Irigasi

• Tekanan dalam BMD akan mempengaruhi

tekanan dan kedalaman BMD
• Bila pada saat fako terjadi robekan kapsul
posterior sebaiknya tinggi botol direndahkan
agar sepihak nukleus tidak masuk dalam
vitreous. Pertahankan botol tetap rendah sampai
prosedur operasi selesai
Fakodinamik dasar
Irigasi

• Merubah tinggi botol mempunyai arti khusus:

untuk melakukan small incision phaco, tinggikan
botol secara maksimal
• Irigasi akan mulai masuk ke dalam BMD saat
pedal pada posisi satu
Fakodinamik dasar
Aspirasi (AFR/Aspiration Flow Rate)

• Jumlah cairan yang keluar dari BMD tersedot

masuk dalam lubang phaco tip, diukur dalam
cc/menit
• Jumlah cairan aspirasi secara aktif ditentukan
oleh putaran roda pada mesin peristaltik dan
setting vakum (V) pada mesin venturi
Fakodinamik dasar
Aspirasi (AFR/Aspiration Flow Rate)

• Makin tinggi setting AFR atau V makin tinggi

jumlah cairan yang keluar dari BMD tersedot
melalui lubang phaco tip
• Setting AFR yang tinggi berguna pada tahapan
segment (quadrant) removal agar serpihan nukleus
cepat masuk ke lubang tip dan teremulsifikasi
• Setting AFR dan V yang tinggi akan mempercepat
rise time yang berguna pada saat chopping nukleus
 Fakodinamik dasar
Aspirasi (AFR/Aspiration Flow Rate)

• Vakum dan AFR saling mempengaruhi tercapainya

rise time, AFR dan Vakum sebanding linier tercapainya
rise time
• Perhatikan setting yang tinggi akan mempengaruhi
stabilitas kedalaman BMD akibat terjadi post occlusion
surge
 Fakodinamik dasar
Aspirasi (AFR/Aspiration Flow Rate)

• Setting vakum dan AFR yang serasi akan

menimbulkan aliran cairan yang merata (good
followability) yang amat berguna pada saat quadrant
removal. Setting AFR dan V yang tinggi akan
mempercepat aliran cairan kedalam BMD namun
perlu diperhatikan jangan sampai terjadi post
occlusion surge. Pada mesin modern surge ini mampu
dicegah dengan software tertentu (ICE Soveregin /
Signature AMO, Dyanmic Rise Time pada Alcon
Infiniti)
• AFR akan terjadi pada pedal posisi dua
 Fakodinamik dasar
Vakum (Vaccuum)

• Vakum akan timbul apabila ujung tip tersumbat oleh

nukleus, tekanan negatif dapat terjadi dari ujung tip yang
tersumbat dan selang sampai pada roda putaran
• Vakum maksimal akan tercapai pada batas maksimal
sesuai dengan setting mesin
• Waktu yang digunakan pada saat llubang tip fako
tersumbat sampai tercapai setting vakum disebut rise
time
 Fakodinamik dasar
Vakum (Vaccuum)

• Rise time akan dipengaruhi oleh setting V dan AFR,

berbanding linier, makin tinggi setting vakum dan AFR
semakin cepat tercapai rise timenya.
• Setting vakum tinggi digunakan pada saat chopping,
vakum tinggi akan memberi efek memegang kokoh
bongkah nukleus saat dibelah (chopping)
• Harus diperhatikan jangan sampai terjadi post occlusion
surge, kontrol pedal sangat penting
 Fakodinamik dasar
Vakum (Vaccuum)

• Saat chopping dengan vakum tinggi bisa terjadi

komplikasi robeknya kapsul posterior akibat post
occlusion surge
• Prinsip setting vakum untuk chopping setinggi mungkin
namun harus disesuaikan dengan reflek kontrol pedal
seseorang. Dengan latihan sesering mungkin akan terlatih
reflek kontrol pedal yang cepat sehingga dapat
meningkatkan vakum dan akan menambah daya pegang
tip pada nukleus untuk dibelah (chopping)
 Fakodinamik dasar
Vakum (Vaccuum)

• Perhatikan setting yang tinggi akan mempengaruhi

stabilitas kedalaman BMD akibat terjadi post occlusion
surge
• Setting vakum dan AFR yang serasi akan menimbulkan
aliran cairan yang merata (good followability) yang amat
berguna pada saat quadrant removal.
 Fakodinamik dasar
Vakum (Vaccuum)

• Setting AFR dan V yang tinggi akan mempercepat aliran

cairan ke dalam BMD namun perlu diperhatikan jangan
sampai terjadi post occlusion surge. Pada mesin modern
surge ini mampu dicegah dengan software tertentu (ICE
Sovereign / Signature AMO, Dynamic Rise Time Alcon
Inifiniti)
• Kombinasi V dan AFR tinggi akan mempercepat quadrant
nukleus ke dalam tip fako (good followability)
 Fakodinamik dasar
Ultrasound (U/S)

• Gerakan maju mundur tip fako dengan frekuensi tinggi

(25-45 kHz) dihasilkan oleh medan elektromagnetik dari
kristal piezo electrick yang terdapat pada U/S handpiece
• Penemu U/S teknologi (phacoemulsification) adalah
Charles Kellman & Banco
• Cara tip fako dapat menghancurkan nukleus adalah: efek
mekanik jackhammer, cavitation, shock wave
 Fakodinamik dasar
Ultrasound (U/S)

• Stroke length adalah panjang gerakan maju mundur ujung

tip. Stroke length dapat diatur dari 0-100% (U/S Power)
• Makin tinggi stroke length (% U/S) makin kuat
menghancurkan nukleus akan tetapi menimbulkan panas
secara linier dengan stroke length
• U/S Power akan mulai bekerja pada pedal posisi 3
• Pada linier kontrol (surgen controle) U/S power makin
meningkat bila pedal diinjak makin dalam pada posisi 3
 Fakodinamik dasar
Ultrasound (U/S)

• Pada kontrol panel U/S power langsung tercapai pada U/S

setting pada saat pedal masuk posisi 3
• Sampai dengan permulaan tahun 2000, U/S bekerja secara
terus menerus akan tetapi pada saat sekarang dapat
diatur dengan berbagai modul software
• U/S modul software: WhiteStar (AMO), Custom Controle
System (Bausch&Lomb), Hyperpulse/Hyperburst (Alcon
Legacy/Infinity)
 Fakodinamik dasar
Ultrasound (U/S)

• Teknologi baru: Torsional (Ozil) dari Alcon Infiniti

• Torsional fako membelah nukleus secara shearing
• Dari data reset Alcon Lab Torsional phaco mampu
mencegah timbulnya panas
• Teknologi baru dan modulasi software ini bertujuan untuk
mencegah timbulnya panas pada tip fako sehingga
terhindari dari incisional burn
 Introduction
Goal of phacoemulsication:
To remove cataract through a small incision to
achieve rapid visual rehabilitation.
Three factors

1. Biometry
2. Surgical skills
3. Application of principles of
phacodynamics
 Basic functions of phaco machine
• Ultrasound emulsification
• Irrigation
• Aspiration
 Foot pedal functions
• Perfect functioning of this pedal is crucial to
the success of the procedure
Foot pedal positions
Phaco comprises of 2 components
• Ultrasonic energy
• Fluidic circuits
 Ultrasonic power
• Piezo electric
• Magnetosrictive
Figure 2-15. Magnetostrictlve transducer lengthen
when stimulated by magnetic field and springs bac
toward original length when the field ls terminated.
MAGNETOSTRICTIVE HAND PIECE PIEZOELECTRIC HAND PIECE

Electric current induces electric energy, translates

into magnetic field oscillations

Less efficient power generation More efficient power generation

Heats up more readily Heats up slowly

Heavy Light weight
Less cost More costly
Unbreakable Fragile
 Power of phaco
• Ability to destroy lens nucleus
• Depends on: 1. Amplitude
2. Frequency
3.Coupling force
 Amplitude

Stroke length: penetration of the tip into nuclear

mass with each oscillation
 Frequency
• Determines how much of amplitude will be
transformed productively into penetration
Coupling force

This can be achieved by:

*Pressing against the nucleus
*Aspirating
*Pressing the nuclear fragment
with the second instrument
 Phaco needle tip
-Distal opening:
aspiration port
Silicon sleeve
-Irrigation fluid flows
through 2 ports located
180◦

Silicon hub

Ultrasonic hand piece

 Phaco needle tip
• Titanium Tip
• Usual Frequency 40 KHz
• Usual Amplitude 3/1000 of an inch
• Piezoelectric Quartz Crystal
• Diameter (19 G-0.9mm,20G-0.6mm)
• Bevel angle (0,30,15,30,45)
Phaco needle tip design
 Sleeves

•Made of silicon material which

covers the phaco tip

•It protects the cornea and iris

from transmitted heat energy by
the probe.
 Mechanism of action of phaco
• Mechanical impact of tip against nucleus

• Jackhammer effect
• Acoustic waves
• Cavitation phenomena
Jack hammer effect
Acoustic shock
waves
Cavitations phenomena
 Tortional ultrasound

•Produces a side-to-side motion of the

phaco tip

•Reduces the repulsion of nuclear

material from the phaco tip.
 Phaco hand piece terminologies
• Phaco power: ability of hand piece needle tip
to cut/emulsify cataract.
• Directly related to 1. stroke length
2. frequency
3. efficiency of hand piece
 Phaco modes
• Constant mode: sculpting the nucleus
• Pulsed mode: used in the direct chop of nucleus.
• Hyper pulse mode: allows to vary duty cycle.
-Soft cataract:low duty cycle 15-20%
-Hard cataract:phaco energy is increased with DC
25-33%.
-Large cooling time after each phaco:COLD PHACO
Various modes
Duty cycle
Pulse mode
Power can be delivered in various
modes:
• Burst mode:This mode provides a surrounding
tight seal around the nucleus.
-Individual bursts of phaco are ideal for
impaling and gripping dense nuclear material
for chopping.
• Occlusion mode: Ability to change pump
speed & power modulation pre and post
occlusion
Phaco modes..
 Maximum phaco power
• Maximum obtainable ultrasonic energy when
foot pedal control is fully depressed
Actual phaco power
• Power actually delivered at a given time
proportional to foot pedal position.
 Effective phaco time
• Total phaco time at 100% phaco power.
• Less EPT: Less energy delivered to the eye thus
reducing side effects
 Fluidics
• Balance of fluid inflow and fluid outflow
• Irrigation system: inflow : bottle height
Outflow : sleeve-incision relationship.
Balanced AC dynamics:
irrigation=aspiration+leakage from wound
• Aspiration system:flow rate:How well
particulate matter attracted to phaco tip.
Irrigation system and bottle height

A. Bottle height
.Fluidity of the eye
C.Evacuation pump
D. Exit fluid.
 Aspiration systems
• Flow rate: quantity of fluid pulled from eye
per minute through irrigation tip.

• Vaccum : negative suction pressure created by

the pump.
 Aspiration pumps
• Peristaltic pump
• Venturi pump
• Diaphragmatic pump
Peristaltic pump
Rollers
Compression of the tube
in peristaltic manner

Rotation of the pump

Milking action of the fluid

column
Venturi pump
Diaphragmatic pump
 Comparison of pumps

Peristaltic Venturi

Flow based Vacuum based

Vacuum created on occlusion of Vacuum created instantly via

phaco tip pump

Flow is constant until occlusion Flow varies with vacuum level

Drains into a soft bag Drains into a rigid cassette

 Rise time
• Amount of time required to attain a given
level of vacuum
• Speed with which the maximum value of
vacuum is reached, once the aspiration port is
occluded
• Rise time ∝ AFR ∝ Pump speed
Rise time v/s pump design
 How does it imply??
• Rapid Rise Time :
• Less surgical time
• Machine responds fast
• Infusion should be adequate
• Surgeon needs to have quick reflexes.
• Margin of safety is less.
 Surge
• Sudden cessation of occlusion
• Occlusion High vacuum Occlusion
broken Fluid gushes into Phaco tip
Exceeds inflow capacity of irrigation line
SHALLOW AC
 Surge
• means collapse of A.C after occlusion breaks

HOW TO PREVENT SURGE??

•Decrease vaccum
•Decrease flow rate
•Stiff and short tubing
•Tighter wounds and raising
bottle height
•Aspiration bypass system
Aspiration bypass system
Venting

•Breaking of
vaccum
•Air venting
•Fluid venting
 Venting system
• To break the vacuum
Air Fluid
high time delays for detecting low time delays detection for
vacuum change vacuum change

Responds slowly to Responds faster to

compensate vacuum surge
Air venting increases
compliance of the system,
which
increases surge
compensate vacuum surge
Compliance is less in a system
with fluid vents with lesser
surge as a result
 Central safe zone

Area within the CCC margin where phaco can be done safely

csz

Peripheral unsafe zone

 Applications
• Phaco-emulsification
-Sculpting / Trenching
-Segment / Quadrant removal
-Epinucleus removal

• I /A - Cortex removal
 Parameter setting
• Stage of surgery
• Experience of the surgeon
• Machine characteristics
 Sculpting

• Power- 60 - 70%
• AFR -16 - 20 ml/min
• Vacuum- 0 - 30 mm Hg
 Segment / quadrant removal

• Power- 40 - 50%
• AFR -24 - 26 ml/min
• Vacuum -100 - 400 mm Hg
 Epinucleus removal

• Power 10 - 30%
• AFR 26 - 30 ml/min
• Vacuum 200 - 400 mm Hg
 Cortex removal

• Power- Zero
• AFR -24 - 26 ml/min
• Vacuum -400 mm Hg
 Parameter settings
AFR VACCUM POWER BOTTLE
HEIGHT
Central 20-25/min 0-15mm Hg 60-70% 25cm
sculpting
Chopping 25-30/min 100- 50-60% 75cm
200mm Hg
Quadrant 25-30/min 100mm Hg 50% 65cm
removal
Epinucleus 30-35/min 70-100mm 10% 75cm
removal Hg
Cortex 25-30/min 400mmHg - 65cm
aspiration
 Successful phaco…
• Know your machine!
• Supervised training
• Proper patient selection
 References …
• MYRON & YANOFF DUKER’S
OPHTHALMOLOGY. 3rd edition
• Physical and mechanical principles of
phacoemulsification and their clinical
relevance L.Yow S Basti
Alcon Laboratories, Irvine, California, USA .IJO
• Phacoemulsification Agarwal .4th edition
• Phacodynamics-Barry S Seibel. 4th edition
TERIMA KASIH