SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITUGASKAN

DI SELURUH DAERAH INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Euis Teti Hayati, S.Kep, Ners, M.Kep

Tempat tanggal lahir : Ciamis, 27 Agustus 1977

Agama : Islam

Alamat : Lingkungan Margayasa RT 02/RW 04 Desa

Sindangrasa Kec. Ciamis Kab. Ciamis

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat atau

dinyatakan lulus seleksi, saya bersedia ditugaskan di seluruh daerah (Perkotaan,

Pedesaan, Terpencil, Sangat Terpencil, Perbatasan) di Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya

menolak/tidak bersedia ditugaskan di seluruh daerah (Perkotaan, Pedesaan,

Terpencil, Sangat Terpencil, Perbatasan) di Indonesia, saya bersedia untuk

diberhentikan.

Ciamis, 16 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Hj. Euis Teti Hayati, S.Kep, Ners, M.Kep