PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA

(PAPDI)

KETERANGAN

File ini memiliki 8 sheet :

1 Sheet Keterangan : informasi seputar cara pengisian software

2 Sheet Form P2KB 01 : formulir laporan hasil penilaian berkala

yang perlu diisi pada sheet ini adalah tahun kegiatan yg dilaporkan beserta data pribadi anggota yang bersangkutan
(bertanda panah kuning)
kolom "Jumlah SKP" (bertanda panah biru) tidak perlu diisi. Angka pada kolom ini akan otomatis terjumlah,
jika Sejawat sudah mengisi kegiatan pada sheet "Profesional" s/d sheet " Pengembangan Ilmu"

3 Sheet Pembelajaran : berisi data kegiatan anggota untuk Kategori I : Pembelajaran

jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

4 Sheet Profesional : berisi data kegiatan anggota untuk Kategori II : Profesional

jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

5 Sheet Pengabdian Ma berisi data kegiatan anggota untuk Kategori III: Pengabdian Masyarakat/Profesi
:
Profesi jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

6 Sheet Publikasi : berisi data kegiatan anggota untuk Kategori IV: Publikasi
jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

7 Sheet Pengembangan : berisi data kegiatan anggota untuk Kategori V: Pengembangan Ilmu Pengetahuan & Pendidikan
Ilmu Pengetahuan jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
& Pendidikan Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

8 Sheet Form P2KB 03 : Sheet ini hanya diisi oleh Verifikator Cabang
formulir laporan hasil penilaian berkala yang harus diisi oleh Komisi P2KB Cabang
data pribadi anggtoa yang bersangkutan (bertanda panah hijau) tidak perlu diisi.
Identitas pada kolom ini akan otomatis terisi pada waktu anggota mengisi sheet form P2KB 01.
Jumlah SKP yang telah terverifikasi (bertanda panah merah) juga akan terisi secara otomatis jika Komisi Cabang telah
memverifikasi dan mengisi kolom " SKP yang telah diverifikasi" pada sheet "Profesional" s/d sheet "Pengembangan Ilmu".
 PENILAIAN BERKALA TAHUNAN FORMULIR
ANGKA KREDIT P2KB
(diisi oleh anggota PAPDI) P2KB 01
TAHUN KEGIATAN
· ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK
· ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS BL TH BL TH
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN s.d

Noreg KIPD :

Nama (tanpa gelar) :

Tempat Tanggal Lahir :
Kompetensi :
Masa Berlaku Serkom :
Masa Berlaku STR :
Alamat Korespondensi :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kodepos :
Nomor Telepon :
Faximile :
Nomor Handphone :
E-mail :
Jumlah SKP
I. KINERJA 1 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop 0
PEMBELAJARAN (sebagai peserta)
2 Membaca jurnal dan menjawab uji diri 0

JUMLAH (1 sampai dengan 2) 0

II. KINERJA 3 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

0
(sebagai pembicara dan instruktur)

4 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

0
(sebagai moderator dan panitia)

5 Menangani pasien rawat jalan di tempat kerja 0

PROFESIONAL 6 Menangani pasien rawat inap di tempat kerja 0

7 Menangani pasien konsultasi di tempat kerja 0

8 Melakukan tindakan medis di tempat kerja 0

9 Menjadi manager/ direktur/ pejabat pada instansi kesehatan 0

JUMLAH (3 sampai dengan 9) 0

10 Penyuluhan kesehatan di tempat kerja/ di RS 0

III. KINERJA
11 Penyuluhan di masyarakat/narasumber di radio, televisi
0
pengasuh rubrik kesehatan di media massa cetak/online/website

PENGABDIAN 12 Keterlibatan dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis

MASYARAKAT/PROFESI (bakti sosial, korban bencana, menjadi tim medis haji, tim pemeriksa 0

kesehatan pemerintah, dll)

13 Menjadi pengurus organisasi profesi, terlibat dalam tim adhoc/panitia

0
(bukan panitia kegiatan ilmiah)/ Pokja
JUMLAH (10 sampai dengan 13) 0

IV. KINERJA 14 Menulis di Buku Ajar Pendidikan Kedokteran/Kesehatan 0

PUBLIKASI 15 Publikasi penelitian/ tinjauan pustaka/ laporan kasus di jurnal/majalah 0

16 Presentasi makalah bebas oral/poster di acara ilmiah 0

17 Menulis karya ilmiah populer/ pedoman/ standar/ SOP, menerjemahkan buku/

0
menjadi editor, membuat artikel di proceeding book

18 Publikasi artikel kesehatan di media massa di media massa cetak/

0
online/website
JUMLAH (14 sampai dengan 18) 0

V. KINERJA 19 Menjadi pembimbing karya ilmiah/ tesis/ disertasi 0

PENGEMBANGAN 20 Mengajar secara terstruktur di institusi pendidikan kesehatan/kedokteran 0

ILMU 21 Melanjutkan pendidikan subspesialis/ doktor/ magister yang berhubungan
0
dengan bidang kedokteran, di luar domisilnya
22 Melakukan penelitian mandiri yg berhubungan dgn profesinya atau berhub dgn
0
manajemen pendidikan kedokteran/kesehatan
23 Kajian mitra bestari (peer review), diskusi kasus/ klinik bersama pakar/
0
diskusi kasus sulit/ diskusi kasus kematian
JUMLAH (19 sampai dengan 23) 0

LAMPIRAN SELAIN FORMULIR P2KB 01 BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA

a. BUKU LOG KEGIATAN P2KB

b. DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN P2KB

c. BUKTI TRANSFER BIAYA PENILAIAN BERKALA

PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sangsi-sangsi sesuai dengan
ketentuan PAPDI yang berlaku, dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

......................................................., .......................................

TANDA-TANGAN :
NAMA LENGKAP :
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA
(PAPDI)

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
TAHUN KEGIATAN …………. Komisi P2KB Cabang

Seminar/Simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop (sebagai peserta)

NOMOR Verifikasi SKP yang telah

NO NAMA KEGIATAN Tempat, waktu kegiatan PENYELENGGARA NILAI SKP
DOKUMEN Cabang diverifikasi
1 v 12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP 0 12
 Kedua kolom berwarna ungu
ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Membaca jurnal dan menjawab uji diri

NAMA
NO TGL. KEGIATAN JUDUL ARTIKEL MAJALAH/JURNAL NILAI SKP NOMOR Verifikasi SKP yang telah
OFFLINE/SITUS DOKUMEN Cabang diverifikasi
WEB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL SKP 0 0
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA
(PAPDI)

Kedua kolom berwarna ungu

TAHUN KEGIATAN …………. ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Seminar/Simposium, Hands on (wet) workshop, Dry workshop (sebagai pembicara, instruktur)

TEMPAT,
NOMOR Verifikasi SKP yang telah
NO NAMA KEGIATAN *) WAKTU JUDUL MAKALAH PENYELENGGARA NILAI SKP DOKUMEN Cabang diverifikasi
KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna ungu

ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Seminar/Simposium, Hands on (wet) workshop, Dry workshop (sebagai moderator, panitia)

TEMPAT,
NO NAMA KEGIATAN *) WAKTU SEBAGAI PENYELENGGARA NILAI SKP NOMOR Verifikasi SKP yang telah
DOKUMEN Cabang diverifikasi
KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP 0 0
 Kedua kolom berwarna ungu
ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Menangani Pasien di Tempat Kerja

Pasien Rawat Jalan

NAMA LEMBAGA JUMLAH NOMOR Verifikasi SKP yang telah

NO. PASIEN PERIODE NILAI SKP
TEMPAT KERJA DOKUMEN Cabang diverifikasi
SETAHUN
1
2
3
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna ungu

ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Pasien Rawat Inap

JUMLAH
NAMA LEMBAGA NOMOR Verifikasi SKP yang telah
NO. PASIEN HARI PERIODE NILAI SKP
TEMPAT KERJA DOKUMEN Cabang diverifikasi
SETAHUN
1
2
 3
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna ungu

ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Pasien Konsultasi

JUMLAH
NAMA LEMBAGA NOMOR Verifikasi SKP yang telah
NO. PASIEN HARI PERIODE NILAI SKP
TEMPAT KERJA DOKUMEN Cabang diverifikasi
SETAHUN
1
2
3
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna ungu

ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Melakukan Tindakan

NO. NAMA LEMBAGA JENIS TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN PERIODE NILAI SKP NOMOR Verifikasi SKP yang telah
TEMPAT KERJA DOKUMEN Cabang diverifikasi
1
2
 3
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna ungu

ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Menjadi Manager/Direktur/Pejabat pada instansi kesehatan

NOMOR Verifikasi SKP yang telah

NO. INSTANSI JABATAN PERIODE MENJABAT NILAI SKP
DOKUMEN Cabang diverifikasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL SKP 0 0
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA
(PAPDI)

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
TAHUN KEGIATAN …………. Komisi P2KB Cabang

Penyuluhan kesehatan di tempat kerja/ di RS

TEMPAT DAN NOMOR Verifikasi SKP yang telah

NO SASARAN PENYELENGGARAN NILAI SKP
WAKTU KEGIATAN DOKUMEN Cabang diverifikasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL SKP 0 0
 Kedua kolom berwarna
ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Penyuluhan di masyarakat/narasumber di radio, televisi, pengasuh rubrik kesehatan di media massa

cetak/online/website

JENIS KEGIATAN
NO PERIODE KEMASYARAKATAN YANG PENYELENGGARAN NILAI SKP NOMOR Verifikasi SKP yang telah
KEGIATAN DOKUMEN Cabang diverifikasi
DIIKUI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Keterlibatan dala kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis (bakti sosial, korban bencana,
menjadi tim kesehatan haji, tim kesehatan pemerintahan, dll)

JENIS KEGIATAN
PERIODE NOMOR Verifikasi SKP yang telah
NO KEMASYARAKATAN YANG PENYELENGGARAN NILAI SKP
KEGIATAN DOKUMEN Cabang diverifikasi
DIIKUI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang
Menjadi pengurus organisasi profesi, terlibat dalam tim adhoc/panitia
(bukan panitia kegiatan ilmiah)/pokja

SKP yang
NAMA ORGANISASI/TIM NOMOR Verifikasi
NO PERIODE JABATAN SKALA NILAI SKP telah
ADHOC/POKJA/PANITIA DOKUMEN Cabang
diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL SKP 0 0
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA
(PAPDI)

TAHUN KEGIATAN ………….

Kedua kolom berwarna ungu

ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Menulis di Buku Ajar Pendidikan Kedokteran/Kesehatan

NO JUDUL NAMA BUKU EDISI DAN TAHUN PENULIS KEBERAPA NILAI SKP NOMOR Verifikasi SKP yang telah
AJAR TERBIT DOKUMEN Cabang diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL SKP 0 0
 Kedua kolom berwarna ungu
ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

Publikasi penelitian/tinjauan pustaka/ laporan kasus di jurnal/ majalah ilmiah

BENTUK NAMA MAJALAH/ EDISI & PERIODE PENULIS NOMOR Verifikasi SKP yang telah
NO JUDUL PUBLIKASI JURNAL/ ACARA STATUS MAJALAH NILAI SKP
PUBLIKASI *) TERBIT KEBERAPA DOKUMEN Cabang diverifikasi
ILMIAH
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0

Keterangan :
- Bentuk publikasi : penelitian/ tinjauan pustaka/ laporan kasus
- Status majalah/jurnal : nasional/ regional/ internasional
- Penulis keberapa : sebutkan ybs termasuk penulis keberapa
 Kedua kolom berwarna ungu
ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang
Presentasi Makalah Bebas Oral (MBO)/ Poster di acara ilmiah

SKP yang
BENTUK NAMA KEGIATAN EDISI & PERIODE NOMOR Verifikasi
NO JUDUL PUBLIKASI SKALA NILAI SKP telah
PUBLIKASI ILMIAH TERBIT DOKUMEN Cabang
diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0

Keterangan :
- Bentuk publikasi : makalah bebas oral (MBO)/ poster
- Skala : nasional/ internasional
 Kedua kolom berwarna
ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Menulis karya ilmiah populer/ pedoman/ standar/ SOP, menerjemahkan buku/menjadi

editor, membuat artikel di proceeding book

SKP yang
BENTUK Verifikasi
NO JUDUL BUKU PERIODE TERBIT NILAI SKP NOMOR DOKUMEN telah
PUBLIKASI Cabang
diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0

Keterangan :
- Bentuk publikasi : buku tunggal penulis keberapa/ pedoman/ standar/ SOP, buku proceeding kegiatan ilmiah

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Publikasi artikel kesehatan di media massa cetak/online/website

SKP yang
BENTUK Verifikasi
NO JUDUL ARTIKEL PERIODE TERBIT NILAI SKP NOMOR DOKUMEN telah
PUBLIKASI Cabang
diverifikasi
1
 2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0

Keterangan :
- Bentuk publikasi : media massa/ online / website (sebutkan namanya)
 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA
(PAPDI)

TAHUN KEGIATAN ………….

Kedua kolom berwarna
ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Menjadi pembimbing karya ilmiah/ tesis/ disertasi

NOMOR SKP yang telah

NO BULAN & TAHUN KEGIATAN JUDUL PENELITIAN INSTITUSI NILAI SKP DOKUMEN Verifikasi Cabang diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Mengajar secara terstruktur di institusi pendidikan kesehatan/kedokteran

LAMA JAM NOMOR SKP yang telah

NO TOPIK BAHASAN INSTITUSI MENGAJAR NILAI SKP DOKUMEN Verifikasi Cabang diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0
 Kedua kolom berwarna
ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Melanjutkan pendidikan subspesialis/ doktor/ magister yang berhubungan dengan

bidang kedokteran, di luar domisilinya

INSTITUSI DAN
NOMOR SKP yang telah
NO JENIS PENDIDIKAN LANJUTAN TAHUN PENDIDIKAN KOTA/NEGARA NILAI SKP Verifikasi Cabang
NYA DOKUMEN diverifikasi

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang
Melakukan penelitian mandiri yg berhubungan langsung dengan profesinya,
ataupun yg berhubungan dengan manajemen pendidikan kedokteran/kesehatan
(termasuk penelitian dalam rangka penyelesaian pendidikannya)

NOMOR SKP yang telah

NO JUDUL PENELITIAN Peneliti ke… KEPERLUAN NILAI SKP Verifikasi Cabang
DOKUMEN diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0

Kedua kolom berwarna

ungu ini hanya diisi oleh
Komisi P2KB Cabang

Kajian Mitra bestasi (peer review), diskusi kasus/ klinik bersama pakar/
diskusi kasus sulit/ diskusi kasus kematian

NOMOR SKP yang telah

NO JUDUL DISKUSI PERAN SERTA JENIS DISKUSI NILAI SKP Verifikasi Cabang
DOKUMEN diverifikasi
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP 0 0
 HASIL VERIFIKASI PENILAIAN BERKALA TAHUNAN FORMULIR
ANGKA KREDIT P2KB
(diisi oleh Komisi P2KB IPD Cabang) P2KB 03
TAHUN KEGIATAN
· ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK
· ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS BL TH BL TH
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN s.d

Noreg KIPD : 0

Nama (tanpa gelar) : 0

Tempat Tanggal Lahir : 0
Kompetensi : 30-Dec-99

Masa Berlaku Serkom : 0

Masa Berlaku STR : 0
Alamat Korespondensi : 0
Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0
Kodepos : 0
Nomor Telepon : 0
Faximile : 0
Nomor Handphone : 0
E-mail : 0
Jumlah SKP
I. KINERJA 1 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop 12
PEMBELAJARAN (sebagai peserta)
2 Membaca jurnal dan menjawab uji diri 0

JUMLAH (1 sampai dengan 2) 12

II. KINERJA 3 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

0
(sebagai pembicara dan instruktur)

4 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

0
(sebagai moderator dan panitia)

5 Menangani pasien rawat jalan di tempat kerja 0

PROFESIONAL 6 Menangani pasien rawat inap di tempat kerja 0

7 Menangani pasien konsultasi di tempat kerja 0

8 Melakukan tindakan medis di tempat kerja 0

9 Menjadi manager/ direktur/ pejabat pada instansi kesehatan 0

JUMLAH (3 sampai dengan 9) 0

10 Penyuluhan kesehatan di tempat kerja/ di RS 0

III. KINERJA

PENGABDIAN 11 Penyuluhan di masyarakat/narasumber di radio, televisi

0
MASYARAKAT/PROFESI pengasuh rubrik kesehatan di media massa cetak/online/website

12 Keterlibatan dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis

(bakti sosial, korban bencana, menjadi tim medis haji, tim pemeriksa 0

kesehatan pemerintah, dll)

13 Menjadi pengurus organisasi profesi, terlibat dalam tim adhoc/panitia
0
(bukan panitia kegiatan ilmiah)/ Pokja
JUMLAH (10 sampai dengan 13)

IV. KINERJA 14 Menulis di Buku Ajar Pendidikan Kedokteran/Kesehatan 0

PUBLIKASI 15 Publikasi penelitian/ tinjauan pustaka/ laporan kasus di jurnal/majalah 0

16 Presentasi makalah bebas oral/poster di acara ilmiah 0

17 Menulis karya ilmiah populer/ pedoman/ standar/ SOP, menerjemahkan

0
buku/menjadi editor, membuat artikel di proceeding book
18 Publikasi artikel kesehatan di media massa di media massa cetak/
0
online/website

JUMLAH (14 sampai dengan 18) 0

19 Menjadi pembimbing karya ilmiah/ tesis/ disertasi 0

V. KINERJA
PENGEMBANGAN 20 Mengajar secara terstruktur di institusi pendidikan kesehatan/kedokteran
ILMU 21 Melanjutkan pendidikan subspesialis/ doktor/ magister yang berhubungan
0
dengan bidang kedokteran, di luar domisilnya
22 Melakukan penelitian mandiri yg berhubungan dgn profesinya atau berhub dgn
0
manajemen pendidikan kedokteran/kesehatan
23 Kajian mitra bestari (peer review), diskusi kasus/ klinik bersama pakar/
0
diskusi kasus sulit/ diskusi kasus kematian
JUMLAH (19 sampai dengan 23) 0

LEGALISASI KOMISI Setelah meneliti semua berkas penilaian berkala yang dikirim, dengan ini kami laporkan
P2KB IPD CABANG jumlah angka SKP yang telah diperoleh yang bersangkutan.

......................................................., .......................................

TANDA-TANGAN :

NAMA LENGKAP :
Ketua Tim Verifikator Cabang

TEMBUSAN 1) Dokter yang bersangkutan

2) Arsip Komisi P2KB IPD Cabang