Rumah Sakit Umum Permata Bunda Manado Rumah Sakit Umum Permata Bunda Manado

Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam
Telp : (0431) 842055/873732 Telp : (0431) 842055/873732

PENGANTAR UNTUK PEMBUATAN PENGANTAR UNTUK PEMBUATAN

SURAT KETERANGAN BELUM DIVAKSIN SURAT KETERANGAN BELUM DIVAKSIN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No Telp : No Telp :

Telah melewati proses screening vaksinasi COVID-19 dan berdasarkan hasil Telah melewati proses screening vaksinasi COVID-19 dan berdasarkan hasil
screening, yang bersangkutan dinyatakan DITUNDA pemberian vaksinasinya screening, yang bersangkutan dinyatakan DITUNDA pemberian vaksinasinya
karena …………………………………………………………………………. karena ………………………………………………………………………….
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manado, …………………2021 Manado, …………………2021

Petugas Screening Petugas Screening

______________________ ______________________