PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
Wilayah Kecamatan Ngemplak, Kabupaten Boyolali, dengan mengingat sumpah Wilayah Kecamatan Ngemplak, Kabupaten Boyolali, dengan mengingat sumpah
jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang : jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

1. Nama : 1. Nama :
2. Tempat / tanggal lahir : 2. Tempat / tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*) 3. Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*)
4. Pekerjaan : 4. Pekerjaan :
5. Alamat rumah : 5. Alamat rumah :

Menurut hasil pemeriksaan, yang bersangkutan kami nyatakan : sehat / tidak Menurut hasil pemeriksaan, yang bersangkutan kami nyatakan : sehat / tidak

sehat*), untuk ............................................................................................................... sehat*), untuk ...............................................................................................................

...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................

KETERANGAN Ngemplak, ………………………….. KETERANGAN Ngemplak, …………………………..

Berat badan : ………………kg Dokter Pemeriksa Berat badan : ………………kg
Dokter Pemeriksa
Tinggi badan : ………………cm Tinggi badan : ………………cm
Telinga : Baik / Tidak Baik *) Telinga : Baik / Tidak Baik *)
Mata : Baik / Tidak Baik *) Mata : Baik / Tidak Baik *)

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK PUSKESMAS NGEMPLAK
PANDEYAN-NGEMPLAK-BOYOLALI, TELP (0271) 7894295 PANDEYAN-NGEMPLAK-BOYOLALI, TELP (0271) 7894295

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Ngemplak Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Ngemplak Kabupaten
Boyolali, dengan mengingat sumpah jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa Boyolali, dengan mengingat sumpah jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang : seseorang :

1. Nama : ............................................. Umur ............. Th 1. Nama : ............................................. Umur ............. Th

2. Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*) 2. Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*)
3. Pekerjaan : 3. Pekerjaan :
4. Alamat rumah : 4. Alamat rumah :

Menurut hasil pemeriksaan tanggal ..................................................................
Yang bersangkutan kami nyatakan Sakit dan perlu mendapatkan istirahat selama :
............ hari, mulai tanggal : ................................... s/d ...........................................
Kemudian kepada yang bersangkutan harap menjadi periksa dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Menurut hasil pemeriksaan tanggal ..................................................................
Yang bersangkutan kami nyatakan Sakit dan perlu mendapatkan istirahat selama :
............ hari, mulai tanggal : ................................... s/d ...........................................
Kemudian kepada yang bersangkutan harap menjadi periksa dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Ngemplak, ………………………….. Ngemplak, …………………………..

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa