Nama :

Tgl. Lahir :
No. RM :
(Barcode)

_______________________________________________________________

FORM PENAPISAN COVID-19

Yth. Bapak / Ibu,

Untuk mencegah penyebaran COVID-19 dan mengurangi terjadinya paparan pada petugas
kesehatan serta pengunjung dilingkungan Prodi……., kami mewajibkan anda mengisi formulir
skrining dibawah ini.

Nama : Roni Batara Lubis Telepon : 081265217846

Tanggal : 27 Maret 2020 Lokasi : RSUD Pirngadi Medan

1. Apakah terdapat gejala di bawah ini ?

□ Demam □ Menggigil □ Nyeri Perut
□ Batuk □ Nyeri kepala □ Diare
□ Sesak nafas □ Sakit tenggorokan □ Muntah
□ Nyeri Otot dan Sendi □ Lain-lain : ....................

2. Apakah anda berkunjung ke luar negeri dalam 2 minggu terakhir ?

□ Ya, Dimana ? : ......................... Tanggal kunjungan : ...............................
□ Tidak

3. Apakah anda berkunjung ke luar kota dalam 2 minggu terakhir ?

□ Ya, Dimana ? : ......................... Tanggal kunjungan : ...............................
□ Tidak

4. Kontak dengan orang yang terkonfirmasi kasus COVID-19 ?

□ Ya, Nama : ......................... Lokasi : ...............................
Tanggal : .........................
□ Tidak

5. Kontak dengan orang yang sedang dalam isolasi diri / “Karantina Rumah” ?
□ Ya, Nama : ......................... Lokasi : ...............................
Tanggal : .........................
□ Tidak

6. Apakah anda melakukan kontak dengan seseorang yang baru saja berkunjung ke luar negeri dan
/ atau keluar kota dalam 2 minggu terakhir?
□ Ya, Nama : ......................... Lokasi : ...............................
□ Tidak

KESIMPULAN :
Nama staf/ppds : Roni Batara Lubis Hari/Tgl : Sabtu /28 Maret 2020
Tanda Tangan : ............................ Nama Pemerika :.........................