LOGO PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
SELESAI ISOLASI MANDIRI

Nomor :..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Melapor :
Tanggal Mulai Isolasi :
Tanggal Selesai Isolasi :

Benar telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari dan dapat melaksanakan
aktivitas seperti biasa dengan catatan menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat, mencuci
tangan dengan sabun di air mengalir, serta mengurangi aktifitas di luar rumah, dan
menggunakan masker.
Bila ada keluhan dan gangguan kesehatan setelah isolasi mandiri 14 hari segera menghubungi
Puskesmas setempat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,..........
Kepala Puskesmas......

Dr...........................
NIP.........................