Nama : Umur : Alamat : Tanggal Melapor : Tanggal Mulai Isolasi : Tanggal Selesai Isolasi :
Benar telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari dan dapat melaksanakan aktivitas seperti biasa dengan catatan menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat, mencuci tangan dengan sabun di air mengalir, serta mengurangi aktifitas di luar rumah, dan menggunakan masker. Bila ada keluhan dan gangguan kesehatan setelah isolasi mandiri 14 hari segera menghubungi Puskesmas setempat.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
