SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.
NIP :
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan kegiatan : Pelayanan kesehatan dasar

Di unit pelayanan :

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada ...

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teupah Tengah, ......................................

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. .... ............................................

NIP. .. NIP. ....

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................................
NIP…