KOP PUSKESMAS

__________________________________________________________________________

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat,tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :

Mendelegasikan wewenang kepada :

Nama :
Tempat,tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas pendelegasian wewenang di Puskesmas ....... berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang ......;
2. Melaksanakan anamnesis, pemeriksaan fisik, terapi sesuai dengan kompetensi dan
prosedur yang berlaku;
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di Puskesmas ...;
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/ sms, penyakit-penyakit/kasus-kasus yang
beresiko tinggi/ gawat darurat kepada dokter yang berwenang;

Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak
ditandatanganinya surat ini sampai dengan .......... Desember 20...
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, ..............................20..
Yang diberi wewenang, Yang mendelegasikan wewenang,

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ........
 KOP PUSKESMAS
____________________________________________________________________
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat,tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :

Melimpahkan wewenang kepada :

Nama :
Tempat,tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas pelimpahan wewenang di Puskesmas ....... berupa :

(dokter gigi)
1. Penambalan gigi dewasa dan anak sesuai prosedur yang berlaku;
2. Pencabutan gigi sulung dan dewasa tanpa komplikasi sesuai prosedur yang berlaku;
3. Pembersihan karang gigi dan kewenangan lain sesuai kompetensi perawat gigi,
kecuali rujukan dan atau tindakan yang memerlukan penanganan dokter.
(dokter umum)
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan menegakan diagnosis sesuai prosedur
yang berlaku di Puskesmas ......... untuk melaksanakan tugas diruangan .....................;
2. Melakukan terapi dan tindakan tanpa komplikasi sesuai prosedur yang berlaku;
3. Melaksanakan kewenangan lain sesuai kompetensinya, kecuali rujukan dan atau
tindakan/ terapi yang memerlukan penanganan dokter.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada :

Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Jam : ............wib s/d ...........wib

Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, ..............................20..
Yang diberi wewenang, Yang mendelegasikan wewenang,

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ........