INFORM CONSENT

No. Dokumen :
Revisi ke : 00
SOP Tanggal Terbit : 2 Mei 2017
Halaman : 1/4
UPT PUSKESMAS dr. Hj. Sonny Sondari, M.Kes
RIUNG BANDUNG NIP. 19630418 198903 2 007

1. Pengertian 1. Inform consent adalah persetujuan dari pasien atau yang

mendampinginya mengenai tindakan yang akan dilakukan setelah
pasien mendapatkan penjelasan sebelum tindakan dilakukan di
Balai Pengobatan Gigi. Penjelasan sebagaimana dimaksud
sekurang-kurangnya mencangkup : diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi serta prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.
2. Inform consent dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Untuk tindakan yang mengandung resiko tinggi harus diberikan
persetujuan secara tertulis
3. Tindakan yang beresiko tinggi di Balai Pengobatan Gigi adalah di
antaranya : Pencabutan gigi pada pasien dengan riwayat penyakit
sistemik, tindakan odontektomi, pencabutan gigi anak yang tidak
kooperatif.

4. Tujuan Untuk meminta persetujuan kepada pasien atau yang mendampingi

sebelum dilakukan tindakan di Balai Pengobatan Gigi

5. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Riung Bandung Nomor

....../SK/KAPUS/I/2017 tentang ...........

6. Referensi 1. Manual mutu Puskesmas UPT Riung Bandung

2. UU No 29 Tahun 2004 Pasal 45

7. Langkah-langkah 1. Setelah pemeriksaan dan ditentukan indikasi penyakit yang akan

dilakukan tindakan medis oleh petugas (paramedis) yang dilimpahi
wewenang, maka pasien atau keluarga pasien akan dijelaskan
mengenai :
 Diagnosis dan tata cara tindakan medis

 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan

 Alternatif tindakan lain dan resikonya

 Resiko komplikasi yang akan terjadi

 Kewajiban pasien sebelum, selama, dan setelah tindakan medis

 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

 Perkiraan biaya
 2. Setelah pasien dan keluarga pasien memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan, kemudian diminta untuk menandatangani
surat persetujuan atau penolakan tindakan medis. Apabila
diperlukan bermaterai 6000.
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah :
 Pasien itu sendiri dengan usia 18 tahun keatas, dan dalam
kondisi / keadaan sadar
 Istri / Suami pasien

 Orangtua / Wali

 Keluarga terdekat

 Bagi pasien berusia dibawah 18 tahun yang bertanda tangan

adalah orangtua / wali
3. Contoh Inform Consent

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : (L/P)
UMUR/JENIS KELAMIN : tahun
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA TELAH
MEMBERIKAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
UNTUK DILAKUKAN PEMERIKSAAN, PENGOBATAN,
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS DAN TINDAKAN MEDIS NON
OPERATIF/ OPERATIF*), YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT
YANG DI DERITA OLEH SAYA SENDIRI/ ISTRI/ SUAMI/ AYAH/ IBU/
ANAK SAYA *), DENGAN :
NAMA :
UMUR/ JENIS KELAMIN : TAHUN/ L/P
ALAMAT :
DIAGNOSA :
JENIS TINDAKAN :
YANG TUJUAN, SIFAT DAN PERLUNYA HAL TERSEBUT DI ATAS, SERTA
RESIKO YANG DAPAT DITIMBULKANNYA TELAH CUKUP DIJELASKAN
OLEH DOKTER/ PARAMEDIS/ BIDAN *) DAN TELAH SAYA MENGERTI
SEPENUHNYA.
 DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN
DAN TANPA PAKSAAN.

...................., ............... 20....

PELAKSANATINDAKAN YANG MEMBUAT SAKSI
PERNYATAAN

1. (……………………) 2. (..................) 3. (.................)

NAMA JELAS NAMAJELAS NAMAJELAS

Catatan :
1. Jika Pasien belum dewasa/ tidak sadar/ menderita mental, tidak perlu
ditandatangai tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. *) Coret yang tidak perlu

Petugas menjelaskan factor

8. Bagan Alir resiko dan cara
Mulai
penanggulangan pasca
tindakan

Petugas mengisi form inform

consent

Petugas menyerahkan form

inform consent untuk
ditandatangani pasien

Petugas menandatangani form

inform consent

Selesai
9. Hal – hal yang
perlu
diperhatikan

10. Unit Terkait Poli gigi

11. Dokumen
Inform consent
Terkait

12. Rekaman Tgl mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan
Buku
Status
 INFORM CONSENT

No. Dokumen :
Revisi Ke : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit : 2 Mei 2017
TILIK
UPT PUSKESMAS
Halaman : 1/2
RIUNG BANDUNG

Tida TidakBerlak
No Kegiatan Ya
k u
1. Apaka Setelah pemeriksaan dan ditentukan
h indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh petugas
(paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien
akan dijelaskan mengenai Diagnosis
dan tata cara tindakan medis?

2. Apaka Setelah pemeriksaan dan ditentukan

h indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh petugas
(paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien
akan dijelaskan mengenai tujuan
tindakan medis yang akan dilakukan?

3. Apaka Setelah pemeriksaan dan ditentukan

h indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh petugas
(paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien
akan dijelaskan mengenai Alternatif
tindakan lain dan resikonya?

4. Apaka Setelah pemeriksaan dan ditentukan

h indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh petugas
(paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien
akan dijelaskan mengenai Resiko
komplikasi yang akan terjadi?

5. Apaka Setelah pemeriksaan dan ditentukan

 h indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh petugas
(paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien
akan dijelaskan mengenai Kewajiban
pasien sebelum, selama, dan setelah
tindakan medis?

6. Apaka Setelah pemeriksaan dan ditentukan

h indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh petugas
(paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien
akan dijelaskan mengenai Prognosis
terhadap tindakan yang akan
dilakukan?

7. Apaka Setelah pemeriksaan dan ditentukan

h indikasi penyakit yang akan dilakukan
tindakan medis oleh petugas
(paramedis) yang dilimpahi wewenang,
maka pasien atau keluarga pasien
akan dijelaskan mengenai Perkiraan
biaya?

8. Apaka Setelah pasien dan keluarga pasien

h memahami tentang tindakan yang
akan dilakukan, kemudian diminta
untuk menandatangani surat
persetujuan atau penolakan tindakan
medis?

TOTAL

Ketua Audit Internal

(........................................)