Nama : Octrie Tamara

Tgl. Lahir : 5 Oktober 1986

No. RM :
(Barcode)

_______________________________________________________________

FORM PENAPISAN COVID-19

Yth. Bapak / Ibu,

Untuk mencegah penyebaran COVID-19 dan mengurangi terjadinya paparan pada petugas
kesehatan serta pengunjung di lingkungan Prodi Anak, kami mewajibkan anda mengisi formulir
skrining di bawah ini.

Nama : Octrie Tamara Telepon : 082268908900

Tanggal : 2 April 2020 Lokasi : RS Dr.Kariadi

1. Apakahterdapatgejala di bawahini ?
□Demam□ Menggigil □ NyeriPerut
□ Batuk □ Nyerikepala □ Diare
□ Sesaknafas □ Sakittenggorokan □ Muntah
□ NyeriOtotdanSendi □ Lain-lain : ....................

2. Apakahandaberkunjungkeluarnegeridalam 2 mingguterakhir ?
□ Ya, Dimana ? :......................... Tanggalkunjungan : ...............................
× Tidak

3. Apakahandaberkunjungkeluarkotadalam 2 mingguterakhir ?
□ Ya, Dimana ? :......................... Tanggalkunjungan : ...............................
×Tidak

4. Kontak dengan orang yang terkonfirmasikasus COVID-19 ?

□ Ya, Nama :......................... Lokasi : ...............................
Tanggal : .........................
× Tidak

5. Kontakdengan orang yang sedangdalamisolasidiri / “KarantinaRumah” ?

□ Ya, Nama :......................... Lokasi : ...............................
Tanggal : .........................
× Tidak

6. Apakahandamelakukankontakdenganseseorang yang barusajaberkunjungkeluarnegeridan /

ataukeluarkotadalam 2 mingguterakhir?
□ Ya, Nama :......................... Lokasi : ...............................
× Tidak

KESIMPULAN :
Namastaf/ppds : ........................................... Hari/Tgl : .................. /...... / ...... / 2020
TandaTangan : ........................................... NamaPemeriksa :...........................................