Tgl. Lahir :
No. RM :
(Barcode)
_______________________________________________________________
5. Kontak dengan orang yang sedang dalam isolasi diri / “Karantina Rumah” ?
□ Ya, Nama : ......................... Lokasi : ...............................
Tanggal : .........................
□ Tidak
6. Apakah anda melakukan kontak dengan seseorang yang baru saja berkunjung ke luar negeri dan
/ atau keluar kota dalam 2 minggu terakhir?
□ Ya, Nama : ......................... Lokasi : ...............................
□ Tidak
KESIMPULAN :
Nama staf/ppds : aries py Hari/Tgl : .................. /...... / ...... / 2020
Tanda Tangan : ........................................... Nama Pemeriksa : ...........................................