PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Se- Jepun – SedadapTelp. (0556) 24571
Nunukan – Kode Pos 77482

PANITIA PENGELOLA BEASISWA "NUNUKAN CERDAS"

PEMERINTAH KAB. NUNUKAN TA. 2022
CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS
Nomor :
JENJANG BEASISWA
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH :
PENDIDIKAN TINGGI :

Nama :
No. Telp/Hp :
Alamat :
Asal Sekolah / Perguruan Tinggi :

Keterangan
No Uraian Ada Tidak
Ada
1 Fotocopy Kartu Identitas Anak (KIA) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir
2 Fotocopy Kartu Tanda Pendudukan (KTP) Kabupaten Nunukan yang dilegalisir
3 Fotocopy Kartu Keluarga Kabupaten Nunukan (KK) yang dilegalisir
4 Fotocopy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Pihak Sekolah
5 Surat Keterangan Aktif Sekolah Asli yang dikeluarkan oleh Sekolah
6 Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
7 Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi;
8 Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi;
9 Fotocopy Piagam/Sertifikat Penghargaan Kejuaraan/Lomba yang telah dilegalisir oleh pihak
berwenang (Khusus Beasiswa Pelajar dan Mahasiswa Prestasi Non Akademik)
10 Surat Keterangan Asli yang menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan tidak dalam
proses penyelesaian Tugas Akhir/Skripsi/Tesis yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi (Khusus
Beasiswa Mahasiswa Prestasi Akademik)
11 Asli Lembar persetujuan Judul penelitian penyelesaian Tugas Akhir/Skripsi /Thesis yang di bubuhi
tanda tangan Dosen Pembimbing 1 dan 2 Serta di Ketahui oleh Bidang Akademik atau yang
membidangi dari perguruan tinggi asal (Khusus Beasiswa Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir)
12 Fotocopy Rekening Bankaltimtara yang telah dilegalisir oleh pihak bank
13 Surat Permohonan Beasiswa “Nunukan Cerdas”Pemerintah Kabupaten Nunukan TA. 2022
14 Surat Pernyataan Penerima Beasiswa “Nunukan Cerdas” TA. 2022 Pemerintah Kabupaten
Nunukan diatas materai
Rp. 10. 000,_
Waktu Penyerahan : Waktu Diterima :
Yang Menyerahkan : Yang Menerima :
PEMOHON : PANITIA :

(….......................................... ) (….......................................... )