LEMBAR KONTROL SUPERVISI/VERIFIKASI

DAFTAR PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH (DPPKS) SD TP. 2022/2023

KODE SEKOLAH : 0367 NPSN : 10258747

Nama Sekolah : UPT SD NEGERI 060872 Nama Kepala Sekolah : SALMINAWATI NASUTION, S.Pd

Alamat Sekolah : JL. SEHATI NO.142 Kecamatan : MEDAN PERJUANGAN

A. KELENGKAPAN BERKAS :
1 Sampul Judul Ada / Tidak Ada
2 Surat Pertanggungjawaban Mutlak DPPKS (bermaterai 10.000) Ada / Tidak Ada
3 Data Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah TP. 2022/2023 Ada / Tidak Ada
4 Surat Pertanggungjawaban Mutlak Dapodik Ada / Tidak Ada
5 Instrumen Validasi/Verifikasi Dokumen DPPKS SD Ada / Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN PETUGAS VERIFIKASI DISDIKBUD

C. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

D. DATA PESERTA

LAKI-LAKI : ……………………..

PEREMPUAN : ……………………

JUMLAH : …………………….

Medan,
Mengetahui : Petugas Verifikasi
Kasi Kurikulum dan Penilaian SD

SAIFUL RIZA, SE ……………………………………….

NIP. 19760909 201001 1 003
TION, S.Pd
 INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN DPPKS SD TP. 2022/2023

NPSN/KODE SEKOLAH : 10258747/ 0367

Nama Sekolah : UPT SD NEGERI 060872
Nama Kepala Sekolah : SALMINAWATI NASUTION, S.Pd
Alamat Sekolah : JL. SEHATI NO.142
Kecamatan : MEDAN PERJUANGAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Pemeriksaan
No URAIAN Catatan
Sesuai Lengkap
I DATA PESERTA

LAKI-LAKI : ……………………..

PEREMPUAN : ……………………

JUMLAH : …………………….

II COVER
1. Logo Pemko untuk Sekolah Negeri dan Logo Sekolah untuk sekolah swasta
2. Judul : DAFTAR PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH
3. Tahun Pembelajaran
4. Nama Sekolah dan Alamat Sekolah
5. Nama Kecamatan, Nama Kab/Kota, Nama Provinsi

Surat Pertanggungjawaban Mutlak Data Peserta Penilaian

III Kelulusan Sekolah (bermaterai 10.000)
1. tanggal
2. Tanda Tangan kepala sekolah dan stempel/cap
3. Nama Kepala Sekolah/NIP
4. Materai 1000
IV Data Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah TP. 2022/2023
1 KOLOM NOMOR
1. Nomor Induk
2. NISN (sudah valid)
3. NIK
4. Nomor Peserta Penilaian Kelulusan
2 KOLOM NAMA
1. Sesuai dengan Akte Kelahiran
2. Sesuai dengan Kartu Keluarga
3 KOLOM L/P
4 KOLOM TEMPAT LAHIR
5 KOLOM TANGGAL LAHIR
6 KOLOM AGAMA
7 KOLOM KURIKULUM
8 KOLOM NAMA ORANGTUA
 Pemeriksaan
No URAIAN Catatan
Sesuai Lengkap
1. Sesuai dengan Akte Kelahiran
2. Sesuai dengan Kartu Keluarga
9 KOLOM ALAMAT
10 KOLOM TAHUN RAPORT
KELAS 1
KELAS 2
KELAS 3
KELAS 4
KELAS 5
KELAS 6
11 KOLOM DITERIMA DI SEKOLAH
12 MUTASI KELUAR
Surat Mutasi Pindah Keluar legalisasi Dinas
13 MUTASI MASUK
Surat Mutasi Pindah Masuk legalisasi Dinas

IV REKAPITULASI
1. Rekapitulasi Per Halaman
2. Rekapitulasi Akhir

V PENANDATANGAN KEPALA SEKOLAH

1. tanggal
2. Tanda Tangan kepala sekolah dan stempel/cap
3. Nama Kepala Sekolah/NIP

VI PENANDATANGAN PENGAWAS SEKOLAH

1. tanggal
2. Tanda Tangan Pengawas Sekolah
3. Nama Pengawas Sekolah/NIP

Surat Pertanggungjawaban Mutlak Data Pokok Pendidikan

VII (Dapodik)
1. tanggal
2. Tanda Tangan kepala sekolah dan stempel/cap
3. Nama Kepala Sekolah/NIP

VIII LAMPIRAN
Nama-nama peserta didik kelas 6 (diprint langsung dari Dapodik)

IX LEGALISASI DOKUMEN KURIKULUM (KTSP/KOSP)

CATATAN ;
………………………………………………………………………………………………………………. Medan, ……………………………….2023
………………………………………………………………………………………………………………. PENGAWAS SEKOLAH
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
 Pemeriksaan
No URAIAN Catatan
Sesuai Lengkap
IWAN DERMAWAN, S.Pd
NIP. 19691115 199512 1 001
TIM PENDATAAN PENILAIAN SEKOLAH TP. 2022/2023 SD
KOTA MEDAN

NO NAMA KECAMATAN NO. HP / WA

MEDAN DELI

MEDAN TIMUR
1 INA NOPTINELLY, SE 081361783223
MEDAN SELAYANG

MEDAN PETISAH

MEDAN AREA

2 SURIAT NOTO, S.SOS MEDAN JOHOR 081363592252

MEDAN AMPLAS

MEDAN HELVETIA

4 EVI WAHYUNI, SPd MEDAN POL/MAI 082274269837

MEDAN LABUHAN

MEDAN TUNTUNGAN

5 SAFII MEDAN BELAWAN 081263325255

MEDAN TEMBUNG

MEDAN KOTA

MEDAN PERJUANGAN
6 ZHURAINA, S.Pd 081370887200
MEDAN DENAI

MEDAN BARAT

MEDAN MARELAN

7 DEDDY HAMBALI MEDAN BARU '081361032559

MEDAN SUNGGAL
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAFTAR PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : UPT SD NEGERI 060872 KODE SEKOLAH : 07-01-0367 No. dan Tgl SK Pembukaan/Penegerian
ALAMAT/TELP. : JL. SEHATI NO.142 MEDAN STATUS : NEGERI No. dan Tgl SK Izin Operasional Sekolah Swasta
KECAMATAN : MEDAN PERJUANGAN NPSN : 10258747 Jenjang Akreditasi
KOTA : MEDAN Tahun
PROPINSI :SUMATERA UTARA
NOMOR Nama Orangtua Thn Rapor pada Kel

NOPES Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Kuri-kulum Alamat
Urut Induk NISN NIK Ayah Ibu I II III IV
Penilaian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1-23-07-
01116 12711808 KURIKULUM- SYARIL JL. SEHATI GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
1 3906 01-0367- ABBAS RITONGA L MEDAN 8 MARET 2011 ISLAM MEGA MAZDALIVA
05351 03110003 13 RITONGA TUNGGAL LK.8 NO 160 2018 2019 2020 2021
0001
1-23-07- HOLDEN
01255 12711845 ALICIA TRIANA 5 JANUARI KURIKULUM- ELISABET JL. RAKYAT GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
2 3925 01-0367- P MEDAN KRISTEN MARALAAN
07103 01120002 LUBIS 2012 13 ARIANTY PELAJAR NO.8 2018 2019 2020 2021
0002 LUBIS
1-23-07- DANIEL NOVER 23
01076 12711823 KURIKULUM- PARSAORAN MASTINA JL. SETIA JADI GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
3 3901 01-0367- HARA MENAK L MEDAN NOVEMBER KRISTEN
90457 11100003 13 SIREGAR TAMBUNAN SUGENG NO.6 2018 2019 2020 2021
0003 SIREGAR 2010
1-23-07- DESWITA
01180 12711448 8 DESEMBER KURIKULUM- JOHAN LISTI WATI JL. TUASAN GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
4 3924 01-0367- ANGGRAINI BR P MEDAN ISLAM
33555 12110005 2011 13 DARWINSYAH SIHOMBING KELUARGA NO.02 2018 2019 2020 2021
0004 HASIBUAN
1-23-07-
01131 12711806 6 OKTOBER KURIKULUM- JL. PASAR III GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
5 3921 01-0367- FAUZANSYAH L MEDAN ISLAM EKO HARTOYO MEGAWATI
23138 10110003 2011 13 KELUARGA NO.194-G 2018 2019 2020 2021
0005
2016/
1-23-07- FRENDY ALEX
00936 12711813 12 AGUSTUS KURIKULUM- BOHAR NURSINTA JL. MESJID TAUFIQ GG. 2017, 2018/ 2019/ 2020/
6 3828 01-0367- SANDER L MEDAN KRISTEN
46765 08090003 2009 13 HUTABARAT TOGATOROP NANGKA NO.9B 2017/ 2019 2020 2021
0006 HUTABARAT
2018

1-23-07- HORAS JL. OSWALD SIAHAAN

00885 12730121 G.H.EFRON RIO 21 FEBRUARI KURIKULUM- LISNAWATY 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
7 4039 01-0367- L SIBOLGA KRISTEN ROBERT GG. BANJAR DOLOK
51628 02080001 SIMAMORA 2008 13 TAMPUBOLON 2018 2019 2020 2021
0007 SIMAMORA DUSUN LINGKUNGAN III

1-23-07-
01123 12711401 GILANG 1 JANUARI KURIKULUM- JL. TEMPULING GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
8 3904 01-0367- L MEDAN ISLAM SYUKUR IRWAN ASNIZAR
94755 01110004 FRATAMA 2011 13 BERSAMA NO.1 2018 2019 2020 2021
0008
1-23-07- HARMAINI
01164 12711813 KURIKULUM- DONNY JL. SEHATI GG. BUNTU 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
9 3916 01-0367- IRFANSYAH L MEDAN 13 JULI 2011 ISLAM SULASTRI
89419 07110001 13 SELFRANDO NO.7 2018 2019 2020 2021
0009 LUMBANTORUAN
1-23-07-
01048 12711855 JOVITA MARISI 15 AGUSTUS KURIKULUM- R UNOK ROSDELIMA JL. M TAUFIK 2017/ 2018/ 2019/ 2020/
10 3900 01-0367- P MEDAN KRISTEN
99462 08100007 HUTAPEA 2010 13 HUTAPEA SIMBOLON GG.NANGKA NO.9 2018 2019 2020 2021
0010

Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah Medan,
sesuai data - data secara Administratip sesuai data - data Kepala S
Laki - laki : 7 orang Laki - laki : 7 orang TELAH DIPERIKSA OLEH PARAF
Perempuan : 3 orang Perempuan : 3 orang KASI
Jumlah : 10 orang Jumlah : 10 orang STAF

Medan, Maret 2023 Medan, April 2023

Diteliti oleh Pengawas, Disyahkan oleh Kabid Pembinaan Sekolah Dasar NURMIYA
NIP. 1968

IWAN DERMAWAN, S.Pd BAMBANG SUDEWO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19691115 199512 1 001 NIP. 19671030 199412 1 001
 KOTA MEDAN
halaman : 1
N DAN KEBUDAYAAN
OLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

:
:
:A
: 2019

Thn Rapor pada Kelas Diterima di Sekolah ini

No dan tgl No dan tgl
di Mutasi dari surat mutasi surat mutasi
V VI Keluar Masuk
Kelas SD/MI/SDLB

19 20 21 22 23 24

2021/ 2022/
I
2022 2023

2021/ 2022/
I
2022 2023

2021/ 2022/
I
2022 2023

2021/ 2022/
I
2022 2023

2021/ 2022/
I
2022 2023

2021/ 2022/
I
2022 2023

421.2/140/201 422/07/SD72/
2021/ 2022/ SD NEGERI
III 9,Tgl. 22 JUNI VII/2019,tgl.11
2022 2023 081235
2019 JULI 2019

2021/ 2022/
I
2022 2023

2021/ 2022/
I
2022 2023

2021/ 2022/
I
2022 2023

Medan, Maret 2023 REKAPITULASI PERLEMBAR / HALAMAN

Kepala Sekolah Laki-laki : 7 Orang
Perempuan : 3 Orang
Jumlah : 10 Orang

REKAPITULASI AKHIR
NURMIYATI, S.Pd.SD Laki-laki : 7 Orang
NIP. 19680322 199209 2 002 Perempuan : 3 Orang
Jumlah : 10 Orang

halaman : 7
2
3
4
5
6
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAFTAR PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : UPT SD NEGERI 060872 KODE SEKOLAH : 07-01-0367 No. dan Tgl SK Pembukaan/Penegerian
ALAMAT/TELP. : JL. SEHATI NO.142 MEDAN STATUS : NEGERI No. dan Tgl SK Izin Operasional Sekolah Swasta
KECAMATAN : MEDAN PERJUANGAN NPSN : 10258747 Jenjang Akreditasi
KOTA : MEDAN Tahun
PROPINSI :SUMATERA UTARA
NOMOR Nama Orangtua Thn Rapor pada Kelas

NOPES Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Kuri-kulum Alamat
Urut Induk NISN NIK Ayah Ibu I II III IV V
Penilaian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1-23-07-
01191 12711852 KATHERINE 12 FEBRUARI KURIKULUM- ANDI ERIKA JL. M TAUFIK GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
11 3905 01-0367- P MEDAN ISLAM
73028 02110001 CALLISTA 2011 13 SYAHPUTRA DEVIANA BINTARA NO.20 2018 2019 2020 2021 2022
0011
1-23-07- 10 DARMA
01024 12711810 KHOLIK MAJID KURIKULUM- RODIAH 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
12 3902 01-0367- L MEDAN DESEMBER ISLAM PANUSUNAN JL. SEHATI NO.155
99287 12100003 SIREGAR 13 RITONGA 2018 2019 2020 2021 2022
0012 2010 SIREGAR
1-23-07- 28
01142 12072628 MUHAMMAD KURIKULUM- HENI JL. DHARMAIS BLOK 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
13 3920 01-0367- L MEDAN SEPTEMBER ISLAM ABDI WAHENDY
29128 09110005 BADAI ANUGRAH 13 HERAWATI B 2018 2019 2020 2021 2022
0013 2011
1-23-07-
01174 12711815 PRATAMA ARQHA KURIKULUM- WIWIS KUMORO SITI ASNIMAH JL. MAPILINDO GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
14 3912 01-0367- L MEDAN 15 MEI 2011 ISLAM
42110 05110004 SASMITA 13 HADISASMITA SIREGAR NANGKA NO.10-14 2018 2019 2020 2021 2022
0014

2016/
1-23-07- JL. TEMPULING GG.
01082 12711443 PUTRI AULIA KURIKULUM- 2017, 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
15 3838 01-0367- P MEDAN 3 JUNI 2010 ISLAM SUDIRMAN UTARI SARI BERSAMA NO.01
67032 06100005 ASDANI 13 2017/ 2019 2020 2021 2022
0015 MEDAN
2018

1-23-07-
01167 12711819 KURIKULUM- NINING JL. PASAR III GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
16 3911 01-0367- RAJA TANTRA L MEDAN 19 MEI 2011 ISLAM INDRA KUMORO
06997 05110004 13 RAHAYU DAMAI NO.7 2018 2019 2020 2021 2022
0016

1-23-07-
01144 12711808 8 NOVEMBER KURIKULUM- JL. SEHATI UJUNG LK 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
17 3922 01-0367- RAKA ALFISYAH L MEDAN ISLAM RONI SARING IKA PURNIKA
92879 11110002 2011 13 8 2018 2019 2020 2021 2022
0017

1-23-07-
01032 12711828 28 FEBRUARI KURIKULUM- 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
18 3899 01-0367- RIO FEBRIAN L MEDAN ISLAM DEFRI ARIF INA RUSTINA JL. PASAR III NO.143
61507 02110013 2011 13 2018 2019 2020 2021 2022
0018
1-23-07-
01143 12711829 SAMUEL WILLIAM KURIKULUM- TUHO JISEKHI DUSUN IV SERBA 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
19 3907 01-0367- L MEDAN 29 APRIL 2011 KRISTEN NURLELI LOI
98420 04110003 GAURIFA 13 GAURIFA GUNA JL. MAHONI V 2018 2019 2020 2021 2022
0019
1-23-07-
01174 12711844 TETTY SARLINA KURIKULUM- ARNOLD VERAWATI JL. SETIA JADI GG. 2017/ 2018/ 2019/ 2020/ 2021/
20 3910 01-0367- P MEDAN 4 MEI 2011 KRISTEN
20405 05110001 BR SIMAMORA 13 SIMAMORA SILALAHI MAHONI NO.73 A 2018 2019 2020 2021 2022
0020

Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah Medan, M
sesuai data - data secara Administratip sesuai data - data Kepala Sekolah
Laki - laki : 7 orang Laki - laki : 7 orang TELAH DIPERIKSA OLEH PARAF

Perempuan : 3 orang Perempuan : 3 orang KASI

Jumlah : 10 orang Jumlah : 10 orang STAF

Medan, Maret 2023 Medan, April 2023

Diteliti oleh Pengawas, Disyahkan oleh Kabid Pembinaan Sekolah Dasar NURMIYATI, S.
NIP. 19680322

IWAN DERMAWAN, S.Pd BAMBANG SUDEWO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19691115 199512 1 001 NIP. 19671030 199412 1 001
KOTA MEDAN
halaman : 2
DAN KEBUDAYAAN
OLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

:
:
:A
: 2019

Thn Rapor pada Kelas Diterima di Sekolah ini

No dan tgl No dan tgl
di Mutasi dari surat mutasi surat mutasi
VI Keluar Masuk
Kelas SD/MI/SDLB

20 21 22 23 24

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

2022/
I
2023

Medan, Maret 2023 REKAPITULASI PERLEMBAR / HALAMAN

Kepala Sekolah Laki-laki : 7 Orang
Perempuan : 3 Orang
Jumlah : 10 Orang

REKAPITULASI AKHIR
NURMIYATI, S.Pd.SD Laki-laki : 14 Orang
NIP. 19680322 199209 2 002 Perempuan : 6 Orang
Jumlah : 20 Orang

halaman : 7
2
3
4
5
6
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAFTAR PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : UPT SD NEGERI 060872 KODE SEKOLAH : 07-01-0367 No. dan Tgl SK Pembukaan/Penegerian
ALAMAT/TELP. : JL. SEHATI NO.142 MEDAN STATUS : NEGERI No. dan Tgl SK Izin Operasional Sekolah
KECAMATAN : MEDAN PERJUANGAN NPSN : 10258747 Jenjang Akreditasi
KOTA : MEDAN Tahun
PROPINSI :SUMATERA UTARA
NOMOR Nama Orangtua Thn R

NOPES Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Kuri-kulum Alamat
Urut Induk NISN NIK Ayah Ibu I II
Penilaian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1-23-07-
01152 12711854 14 SEPTEMBER MISNAWATI JL. TUNGGAL LK. IV 2017/ 2018/
21 3919 01-0367- WIDYA MAWADDAH P MEDAN ISLAM KURIKULUM-13 WAHYUDI
06366 09110002 2011 LUBIS MEDAN 2018 2019
0021
1-23-07-
01180 12711850 2017/ 2018/
22 3915 01-0367- YULIA SARI P MEDAN 10 JULI 2011 ISLAM KURIKULUM-13 DEDY SAPUTRA JULIANA JL. SETIA JADI NO.6
73676 07110001 2018 2019
0022
1-23-07-
01130 12711862 INCUK ROSIDA 2017/ 2018/
23 3903 01-0367- ZAHARA P MEDAN 22 AGUSTUS 2011 ISLAM KURIKULUM-13 JL. TUNGGAL NO.2
44339 08110002 HARDIANTO SIREGAR 2018 2019
0023
1-23-07-
01162 12711408 ADITYA JL. TEMPULING GG. 2017/ 2018/
24 3937 01-0367- L MEDAN 8 JUNI 2011 ISLAM KURIKULUM-13 ASWADI RAMAYANI
79626 06110006 ARFANSYAH DAHLIA NO.13 2018 2019
0024
1-23-07-
01299 12711803 ALAM SYAHPUTRA 2017/ 2018/
25 3958 01-0367- L MEDAN 3 MARET 2012 ISLAM KURIKULUM-13 ZUL AMRI ARBAIYAH JL.SEHATI NO.155
13171 03120002 SIREGAR 2018 2019
0025
1-23-07-
01189 12711814 ALFIANSYAH 14 SEPTEMBER SYAIFUL SINTA JL. PELITA IV GG. 2017/ 2018/
26 4092 01-0367- L MEDAN ISLAM KURIKULUM-13
72448 09110004 PUTRA RAMADHAN 2011 RAMADHAN DAMAYANTI TENTRAM NO.37 2018 2019
0026
1-23-07-
01268 12711854 JL. M. TAUFIK GG. 2017/ 2018/
27 4090 01-0367- ARTIKA UMAYRA P MEDAN 14 JANUARI 2012 ISLAM KURIKULUM-13 KADIR SRI NINGSIH
42466 01120002 KELUE 2018 2019
0027
1-23-07- JL. PASAR III GG.
01138 12711807 2017/ 2018/
28 3944 01-0367- DIMAS RAMADHAN L MEDAN 7 AGUSTUS 2011 ISLAM KURIKULUM-13 AMAR FADILLAH MERAWATY PRIBADI NO.21
55406 08110003 2018 2019
0028 MEDAN
1-23-07-
01198 12711459 19 SEPTEMBER JL. TEMPULING GG. 2017/ 2018/
29 4086 01-0367- DINDA SARIFAH P MEDAN ISLAM KURIKULUM-13 SARENGAT DESRIANA
67016 09110003 2011 DAHLIA NO.13 MEDAN 2018 2019
0029
1-23-07-
01049 12712003 FIZI AKBAR DANIL JL. H.M SAID GG. ZUKI 2017/ 2018/
30 3930 01-0367- L MEDAN 3 NOVEMBER 2010 ISLAM KURIKULUM-13 HELMI
34956 11100002 AFANSYAH SUHANDOKO NO.10 MEDAN 2018 2019
0030

Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah
sesuai data - data secara Administratip sesuai data - data
Laki - laki : 5 orang Laki - laki : 5 orang TELAH DIPERIKSA OLEH PARAF
Perempuan : 5 orang Perempuan : 5 orang KASI
Jumlah : 10 orang Jumlah : 10 orang STAF

Medan, Maret 2023 Medan, April 2023

Diteliti oleh Pengawas, Disyahkan oleh Kabid Pembinaan Sekolah Dasar

IWAN DERMAWAN, S.Pd BAMBANG SUDEWO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19691115 199512 1 001 NIP. 19671030 199412 1 001
AH KOTA MEDAN
halaman : 3
AN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

No. dan Tgl SK Pembukaan/Penegerian :

No. dan Tgl SK Izin Operasional Sekolah Swasta :
:A
: 2019

Thn Rapor pada Kelas Diterima di Sekolah ini

di Mutasi dari No dan tgl surat No dan tgl surat
III IV V VI mutasi Keluar mutasi Masuk
Kelas SD/MI/SDLB

17 18 19 20 21 22 23 24
2019/ 2020/ 2021/ 2022/
I
2020 2021 2022 2023

2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2020 2021 2022 2023

2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2020 2021 2022 2023

2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2020 2021 2022 2023

2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2020 2021 2022 2023

40613/CBDC-93162/
2019/ 2020/ 2021/ 2022/ SDS 422/627/SD72/VII/
II DAPODIK/2/2018.
2020 2021 2022 2023 WASHLIYANI 2018. tgl.23 JULI 2018
tgl.23 JULI 2018
2019/ 2020/ 2021/ 2022/
I
2020 2021 2022 2023

2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2020 2021 2022 2023

2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2020 2021 2022 2023

2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2020 2021 2022 2023

Medan, Maret 2023 REKAPITULASI PERLEMBAR / HALAMAN

Kepala Sekolah Laki-laki : 5 Orang
Perempuan : 5 Orang
Jumlah : 10 Orang

REKAPITULASI AKHIR
NURMIYATI, S.Pd.SD Laki-laki : 19 Orang
NIP. 19680322 199209 2 002 Perempuan : 11 Orang
Jumlah : 30 Orang

halaman : 7
2
3
4
5
6
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAFTAR PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : UPT SD NEGERI 060872 KODE SEKOLAH : 07-01-0367 No. dan Tgl SK Pembukaan/Peneg
ALAMAT/TELP. : JL. SEHATI NO.142 MEDAN STATUS : NEGERI No. dan Tgl SK Izin Operasional S
KECAMATAN : MEDAN PERJUANGAN NPSN : 10258747 Jenjang Akreditasi
KOTA : MEDAN Tahun
PROPINSI :SUMATERA UTARA
NOMOR Nama Orangtua T

NOPES Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Kuri-kulum Alamat
Urut Induk NISN NIK Ayah Ibu I
Penilaian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1-23-07- UCOK SAHAT
01243 12711864 GRACE IMELDA 24 JANUARI KURIKULUM- RIRIS SUSIANTI JL. MESJID TAUFIK 2017/
31 4091 01-0367- P MEDAN KRISTEN OLOAN
21316 01120004 TAMPUBOLON 2012 13 SARAGIH, S.TH GG. NANGKA NO.5 2018
0031 TAMPUBOLON

1-23-07- JHAGRA TOMMY

01194 12711413 KURIKULUM- JL. SESER NO.12-C 2017/
32 3940 01-0367- PRASNAMANDHAKA L MEDAN 13 JUNI 2011 ISLAM PRAYOGA RAHMA YANI
36029 06110005 13 MEDAN 2018
0032 KURNIAWAN KURNIAWAN
1-23-07-
01155 21711147 MEYCHELINE KURIKULUM- ELDO JL. MESJID TAUFIK 2017/
33 3935 01-0367- P BATAM 7 MEI 2011 ISLAM WINDAWATI
28279 05110009 NATASYA PUTRI 13 ERNANDO GG. BINTARA NO.24 2018
0033
1-23-07-
01122 12711823 MUHAMMAD IRPAN 23 DESEMBER KURIKULUM- JL. M TAUFIK GG. 2017/
34 4087 01-0367- L MEDAN ISLAM SUHERMAN FITRIA NASUTION
85950 12110001 PRATAMA 2011 13 KELUARGA 2018
0034
1-23-07- LINDA
01177 12711824 MUHAMMAD RIZKY KURIKULUM- JL. SEHATI GG. 2017/
35 3941 01-0367- L MEDAN 24 JUNI 2011 ISLAM SYAFRIZAL HERAWATY BR
92821 06110001 PRATAMA 13 BUNTU 2018
0035 LUMBANTORUAN

1-23-07-
01099 12230407 MUHAMMAD KURIKULUM- 2017/
36 3943 01-0367- L MEDAN 7 MEI 2010 ISLAM SUANTO WIDYA NINGSIH JL. SEHATI NO.47
42429 05100002 SETIAWAN 13 2018
0036

1-23-07-
01174 12141370 NATALIA INDAH 30 DESEMBER KURIKULUM- PARDOMUAN VIDDY YANTI JL. RAKYAT GG. 2017/
37 4088 01-0367- P MEDAN KRISTEN
67804 12110001 PUTRI LIMBONG 2011 13 LIMBONG ZEBUA LUBUK RAYA NO.10 2018
0037

1-23-07-
01064 12711808 RAFIQ ATJREL 8 AGUSTUS KURIKULUM- JL. PASAR III GG. 2017/
38 3928 01-0367- L MEDAN ISLAM HERIANTO TARI FISKA DEWI
00213 08100003 RAHDANI 2010 13 DAMAI NO.7-A 2018
0038
1-23-07- REGINA KRETY
01184 12711848 KURIKULUM- EDY HAMSEN MERSINA JL. SEHATI GG. 2017/
39 3942 01-0367- JULIANA BR P MEDAN 6 JULI 2011 KRISTEN
82852 07110001 13 HUTAURUK SITUMEANG MAWAR NO.9C 2018
0039 HUTAURUK
1-23-07-
01189 12770147 PADANG 7 SEPTEMBER KURIKULUM- 2017/
40 4096 01-0367- RIFA ARDHANI P ISLAM SUSMIWAN ENNY EFRIANI JL. DURIAN NO.16
18602 09110004 SIDIMPUAN 2011 13 2018
0040

Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah
sesuai data - data secara Administratip sesuai data - data
Laki - laki : 5 orang Laki - laki : 5 orang TELAH DIPERIKSA OLEH PARAF
Perempuan : 5 orang Perempuan : 5 orang KASI
Jumlah : 10 orang Jumlah : 10 orang STAF

Medan, Maret 2023 Medan, April 2023

Diteliti oleh Pengawas, Disyahkan oleh Kabid Pembinaan Sekolah Dasar

IWAN DERMAWAN, S.Pd BAMBANG SUDEWO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19691115 199512 1 001 NIP. 19671030 199412 1 001
KOTA MEDAN
halaman : 4
DAN KEBUDAYAAN
LAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

No. dan Tgl SK Pembukaan/Penegerian :

No. dan Tgl SK Izin Operasional Sekolah Swasta :
:A
: 2019

Thn Rapor pada Kelas Diterima di Sekolah ini

No dan tgl No dan tgl
di Mutasi dari surat mutasi surat mutasi
II III IV V VI Keluar Masuk
Kelas SD/MI/SDLB

16 17 18 19 20 21 22 23 24

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

Medan, Maret 2023 REKAPITULASI PERLEMBAR / HALAMAN

Kepala Sekolah Laki-laki : 5 Orang
Perempuan : 5 Orang
Jumlah : 10 Orang

REKAPITULASI AKHIR
NURMIYATI, S.Pd.SD Laki-laki : 24 Orang
NIP. 19680322 199209 2 002 Perempuan : 16 Orang
Jumlah : 40 Orang

halaman : 7
2
3
4
5
6
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAFTAR PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : UPT SD NEGERI 060872 KODE SEKOLAH : 07-01-0367 No. dan Tgl SK Pembukaan/Pe
ALAMAT/TELP. : JL. SEHATI NO.142 MEDAN STATUS : NEGERI No. dan Tgl SK Izin Operasion
KECAMATAN : MEDAN PERJUANGAN NPSN : 10258747 Jenjang Akreditasi
KOTA : MEDAN Tahun
PROPINSI :SUMATERA UTARA
NOMOR Nama Orangtua

NOPES Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Kuri-kulum Alamat
Urut Induk NISN NIK Ayah Ibu I
Penilaian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1-23-07-
01153 12711852 12 AGUSTUS KURIKULUM- YUSNAINI 2017/
41 3945 01-0367- SALSABILA PUTRI P MEDAN ISLAM NASRIL JL. SEHATI NO.158
47047 08110002 2011 13 HANUM LUBIS 2018
0041
1-23-07- MHD FRENGKY HENI
01187 12711817 SATRIA REVANO 17 SEPTEMBER KURIKULUM- 2017/
42 3947 01-0367- L MEDAN ISLAM SABAR JAYA DAMAYANTI JL. SEHATI NO.127
00537 09110001 PANJAITAN 2011 13 2018
0042 PANJAITAN HASIBUAN
1-23-07-
01152 12070250 SITI AISYAH KURIKULUM- AHMAD EFENDI HOTMAIDA JL. PELITA VI GG. 2017/
43 3938 01-0367- P MEDAN 10 JUNI 2011 ISLAM
77007 06110014 LUBIS 13 LUBIS HARAHAP GEBIS NO.16 2018
0043
1-23-07- ZIVANNA AGUSTINA
01164 12750146 KURIKULUM- JERI ALFIANDI JL. T. AMIR HAMZAH 2017/
44 3936 01-0367- CHIQUITA P BINJAI 6 JUNI 2011 ISLAM HERAWATI BR
46070 06110001 13 AR GG. KELINCI LK. V 2018
0044 ALFIANDI HALOHO

Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah Pemeriksaan Daftar Peserta Penilaian Kelulusan Sekolah
sesuai data - data secara Administratip sesuai data - data
Laki - laki : 1 orang Laki - laki : 1 orang TELAH DIPERIKSA OLEH PARAF
Perempuan : 3 orang Perempuan : 3 orang KASI
Jumlah : 4 orang Jumlah : 4 orang STAF

Medan, Maret 2023 Medan, April 2023

Diteliti oleh Pengawas, Disyahkan oleh Kabid Pembinaan Sekolah Dasar

IWAN DERMAWAN, S.Pd BAMBANG SUDEWO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19691115 199512 1 001 NIP. 19671030 199412 1 001
KOTA MEDAN
halaman : 5
DAN KEBUDAYAAN
OLAH (DPPKS) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

No. dan Tgl SK Pembukaan/Penegerian :

No. dan Tgl SK Izin Operasional Sekolah Swasta :
:A
: 2019

Thn Rapor pada Kelas Diterima di Sekolah ini

No dan tgl
di Mutasi dari No dan tgl surat
surat mutasi
II III IV V VI mutasi Masuk
Kelas SD/MI/SDLB Keluar

16 17 18 19 20 21 22 23 24

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

2018/ 2019/ 2020/ 2021/ 2022/

I
2019 2020 2021 2022 2023

Medan, Maret 2023 REKAPITULASI PERLEMBAR / HALAMAN

Kepala Sekolah Laki-laki : 1 Orang
Perempuan : 3 Orang
Jumlah : 4 Orang

REKAPITULASI AKHIR
NURMIYATI, S.Pd.SD Laki-laki : 25 Orang
NIP. 19680322 199209 2 002 Perempuan : 19 Orang
Jumlah : 44 Orang

halaman : 7
2
3
4
5
6
 PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PESERTA PENILAIAN SEKOLAH (DPPS) SD TP. 2022/2023

NO URAIAN PENGISIAN KET

nama sekolah sesuai yang tercantum pada
1 Nama Sekolah
DAPODIK
Alamat sekolah sesuai yang tercantum pada
2 Alamat/Telp
DAPODIK
3 Kecamatan nama kecamatan lokasi sekolah
4 Kab/Kota MEDAN
kode sekolah yang tercantum pada DNT tahun
5 Kode Sekolah
sebelumnya (4 digit)
6 Status Negeri atau Swasta
7 NSS Nomor Statistik Sekolah
8 NPSN Nomor Pokok Sekolah Nasional

9 No. dan tgl SK Nomor dan tanggal pada SK sekolah negeri

Pembukaan/Penegrian Pembukaan/Penegerian

10 No. dan tgl SK Izin Operasional Nomor dan tanggal pada SK Izin Operasional sekolah swasta
Sekolah Swasta Sekolah

11 Jenjang Akreditasi status Akreditasi, sesuai yang tercantum pada

Sertifikat Akreditasi terakhir
12 Tahun Tahun diterbitkan Sertifikat Akreditasi Terakhir
Nomor Induk Siswa yang terdapat pada satuan
13 NOMOR INDUK
pendidikan
Nomor Induk Siswa Nasional yang terdapat pada pastikan NISN adalah benar
14 NISN
DAPODIK pemilik peserta Ujian
Nomor Induk Kependudukan yang terdapat pastikan data sama dengan
15 NIK pada Kartu Keluarga DAPODIK
Nomor Peserta Ujian Sekolah Contoh :
A – BB – CC – XX – YYYY – ZZZZ 1-23-07-01-0001-0056
· Digit 1 (A) = jenjang Tingkat SD Jenjang Tingkat SD = 1
· Digit 2 – 3 (BB) = Tahun Ujian Tahun ujian = 23
16 NOPES Ujian
· Digit 4 – 5 (CC) = Kd.Provinsi Sumut Kd. Provinsi = 07
· Digit 6 – 7 (DD) = Kd. Kota Medan Kd. Kota/Kab = 01
· Digit 8 – 11 (YYYY) = Kd. Sekolah Kd. Sekolah
· Digit 12 – 15 (ZZZZ) = urut peserta No. Urut Peserta di Sek
Nama Peserta Didik sesuai dengan Akte pastikan data sama dengan
17 Nama Lengkap
Kelahiran DAPODIK
pastikan data sama dengan
18 L/P jenis kelamin peserta didik
DAPODIK
Tempat lahir peserta didik sesuai dengan Akte pastikan data sama dengan
19 Tempat Lahir
Kelahiran DAPODIK
Tanggal lahir peserta didik sesuai dengan Akte pastikan data sama dengan
20 Tanggal Lahir
Kelahiran (Cth. 6 November 2009) DAPODIK
21 Agama Agama yang dianut oleh peserta didik
bagi Kota Medan, semua
Kurikulum yang dipakai tingkat kelas 6 di satuan satuan pendidikan
22 Kurikulum
pendidikan menggunakan Kurikulum-13
kecuali Sekolah SPK
 NO URAIAN PENGISIAN KET
nama ayah kandung peserta didik sesuai dengan
Akte Kelahiran (apabila nama ayah kandung pastikan data sama dengan
23 Nama Orangtua : Ayah
tidak tertera pada Akte Kelahiran maka DAPODIK
dikosongkan)
nama Ibu kandung peserta didik sesuai dengan pastikan data sama dengan
24 Nama Orangtua : Ibu
Akte Kelahiran DAPODIK
25 Alamat Alamat tempat tinggal peserta didik
26 Tahun Raport : I tahun pelajaran raport kelas 1 yang tercantum pada raport
27 Tahun Raport : II tahun pelajaran raport kelas 2 yang tercantum pada raport
28 Tahun Raport : III tahun pelajaran raport kelas 3 yang tercantum pada raport
29 Tahun Raport : IV tahun pelajaran raport kelas 4 yang tercantum pada raport
30 Tahun Raport : V tahun pelajaran raport kelas 5 yang tercantum pada raport
31 Tahun Raport : VI tahun pelajaran raport kelas 6 yang tercantum pada raport

32 Diterima di Sekolah : Kelas bagi siswa yang mutasi diterima pada kelas
berapa di satuan pendidikan
Diterima di Sekolah : mutasi
33 asal sekolah sebelumnya
dari
34 No dan tgl surat mutasi keluar Nomor dan tanggal surat mutasi keluar hasil print dari DAPODIK
35 No dan tgl surat mutasi masuk Nomor dan tanggal surat mutasi masuk

Note : Urutan pada DPPS disesuaikan urutan rombel pada Dapodik

 DATA SEKOLAH PENYELENGGARA DAN PESERTA PENILAIAN KELULUSAN SEKOLAH TP. 2022/2023 KOTA MEDAN
FORMAT : 1
KECAMATAN :

NO KODE KODE NAMA KEPALA KURIKUL PESERTA

NPSN NAMA SEKOLAH N/S ALAMAT SEKOLAH NIP KET
URUT KEC SEK SEKOLAH UM PS

JL. SEHATI NO.142 SALMINAWATI 19691007 199210

1 18 0367 10258747 UPT SD NEGERI 060872 N K.13 44
MEDAN NASUTION, S.Pd 2 002

JUMLAH 44

Pada Kolom Kurikulum diisi kurikulum yang dipakai kelas 6 Medan, Maret 2023
KETUA KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH
KEC. MEDAN PERJUANGAN

SITI AISYAH SIPAHUTAR, S.Ag

NIP. 19770421 199303 2 003
 REKAPITULASI DATA SISWA SD TP. 2022/2023
KOTA MEDAN
FORMAT : 2
KECAMATAN : MEDAN PERJUANGAN
JUMLAH SISWA / ROMBONGAN BELAJAR/KURIKULUM YANG DIPAKAI
I II III IV V VI JLH NILAI TAHUN
NO NPSN NAMA SEKOLAH AKREDI AKREDIT
SISWA ROMBEL KUR SISWA ROMBEL KUR SISWA ROMBEL KUR SISWA ROMBEL KUR SISWA ROMBEL KUR SISWA ROMBEL KUR SISWA ROMBEL
TASI ASI

UPT SD NEGERI
1 10258747 25 1 K.13 30 1 K.13 39 2 K.13 42 2 K.13 41 2 K.13 44 2 K.13 221 10 A 2019
060872

JUMLAH A 2019

Pada kolom KUR diisi kurikulum yg dipakai setiap tingkatan MEDAN, 2023
mis : kelas 1 : kur nya Kurikulum Merdeka (KurMer) KETUA KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH
kelas 2 : kur nya Kurikulum 2013 (K13) KECAMATAN

SITI AISYAH SIPAHUTAR, S.Ag

NIP.19720421 199303 2 003
KET.
 DAFTAR NAMA-NAMA PENGAWAS DAN SEKOLAH BINAAN JENJANG SD KOTA MEDAN
FORMAT : 3
KECAMATAN : MEDAN PERJUANGAN
NO NAMA PENGAWAS NIP NO.HP SEKOLAH BINAAN NPSN ALAMAT SEKOLAH NAMA KEPSEK NIP NO.HP

19691007
19691115 JL. SEHATI NO.142 SALMINAWATI
1 IWAN DERMAWAN, S.PD 081361730523 UPT SD NEGERI 060872 10258747 199210 2 08126437040
199512 1 001 MEDAN NASUTION, S.Pd
002

MEDAN, 2023
KETUA KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH
KECAMATAN

SITI AISYAH SIPAHUTAR, S.Ag

NIP.19720421 199303 2 003