DATA LAMPIRAN SK SEKOLAH PENYELENGGARA UJIA

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : Patikraja

PREDIKAT Jumlah Ujian

NAMA STATUS JUMLAH
NO AKREDITASI/
SEKOLAH/MADRASAH SEK/MAD L P Jumlah RUANG
TAHUN

1 MI Ma'arif NU Notog Swasta A/2018 12 13 25 2

2
3

dst
 Form-1
SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
AHUN PELAJARAN 2019/2020

KEWENANGAN
ALAMAT
PENYELENGGARA MENGGABUNG PADA

Jl. Madrasah Keser RT 04

PENYELENGGARA
RW 06 Desa Notog

Patikraja, 20 Januari 2020

Koordinator Korwilcam Dindik

Patikraja

…………………………
NIP
 DAFTAR USULAN PENGAWAS SILANG
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKO
SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SEKOLAH D
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : Patikraja

No Sekolah/Madrasah Yang Diawasi Ruang Nama Pengawas

1 Lili Suryani, S.Pd.I.

2 Slamet Riyadi S.Pd.I
3 Apri Mulyani, S.Pd.I
4 Siti Rofingah, S.Pd
5
dst
 Form-2
TAR USULAN PENGAWAS SILANG
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
DRASAH IBTIDAIYAH / SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NIP Pangkat/Golongan Sekolah Asal

3302125903820001 Penata Muda/IIIa MI Ma'arif NU Notog

- - MI Ma'arif NU Notog
- - MI Ma'arif NU Notog
- - MI Ma'arif NU Notog

Patikraja, 20 Januari 2020

Koordinator Korwilcam Dindik

Patikraja

…………………………
NIP
 DAFTAR KEPANITIAAN
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH (US) S
TINGKAT KORWILCAM DIN
TAHUN PELAJARAN 2019/2

Korwilcam Dindik : ……...……………………..

No Nama NIP
 Form-3

DAFTAR KEPANITIAAN
UJIAN SEKOLAH (US) SD/MI KABUPATEN BANYUMAS
GKAT KORWILCAM DINDIK
UN PELAJARAN 2019/2020

Jabatan Dalam
Jabatan Dalam Dinas Keterangan
Kepanitiaan

……………………., ……………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………………

………………………….
NIP
Format isian data peserta USBN dan Ujian Sekolah *) Tahun 2020 dari Sekolah Penyelenggara Pendidikan Inklusi (SPPI)

Jenjang
No Kab/Kota Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Nama Siswa NISN
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

Keterangan :
1 Kolom 11 : Diisi Nomor dan Tanggal SKHUN Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
2 Kolom 12 : Diisi Nomor dan Tanggal Ijazah/STTB Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
3 *) Ujian Sekolah bagi Siswa ABK berkebutuhan C ( Tuna Grahita )
 Form-4

SKHUN Ijazah/STTB
Jenis Jenis
Jenjang Jenjang
Kelamin Ketunaan
sebelumnya sebelumnya
9 10 11 12

……………………, ……………………………….

Koordinator Korwilcam Dindik ……………………

…………………………………………
NIP
 Form-5

DATA SISWA DAN NOMOR SERI IJAZAH

KORWILCAM DINDIK : Patikraja

TAHUN PELAJARAN : 2017/2018

NOMOR SERI
NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH KURIKULUM
IJAZAH
1 Vitroh Tri Nofianto MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005668 KTSP 2006
2 A.E Sukmawan MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005669 KTSP 2006
3 Abdul Fatah Nur Rizki MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005670 KTSP 2006
4 Al Nikmah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005671 KTSP 2006
5 Arini Azjahra MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005672 KTSP 2006
6 Defiona Hikmah Febrianti MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005673 KTSP 2006
7 Dwi Restiani MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005674 KTSP 2006
8 Fathir Fabiyanto MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005675 KTSP 2006
9 Feny Ashilah Aristianti MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005676 KTSP 2006
10 Khanif Fudin Masruri MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005677 KTSP 2006
11 Khasna Mushlikhah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005678 KTSP 2006
12 Muhamad Fachrul Iksan MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005679 KTSP 2006
13 Najwa Ayudya Putri MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005680 KTSP 2006
14 Tara May Lasari MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005681 KTSP 2006
15 Uswatun Khasanah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005682 KTSP 2006
16 Vika Nurviana MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005683 KTSP 2006
17 Zaenudin MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005684 KTSP 2006
18 Zaenul Hakim MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005685 KTSP 2006
19 Bintang Ramadhan MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005686 KTSP 2006
20 Muhammad Alfin Pangestu MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005687 KTSP 2006
21 Alya Sava Nur Sahira Saragih MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005688 KTSP 2006

……………., ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Koordinator Korwilcam Dindik

……………………………..

…………………………
NIP
 Form-5

DATA SISWA DAN NOMOR SERI IJAZAH

KORWILCAM DINDIK : Patikraja

TAHUN PELAJARAN : 2018/2019

NOMOR SERI
NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH KURIKULUM
IJAZAH
1 Dhita Noer Felani MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005906 KTSP 2006
2 Diva Aurellia Puspita MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005907 KTSP 2006
3 Fateen Hanafi MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005908 KTSP 2006
4 Fawaz Nur Faqih MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005909 KTSP 2006
5 Galang El Fauza MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005910 KTSP 2006
6 Hanif Nurul Hilan MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005911 KTSP 2006
7 Innike Afriana Futihah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005912 KTSP 2006
8 Irfa Maulana MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005913 KTSP 2006
9 Karisma Intan Fadlli MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005914 KTSP 2006
10 Khanzan Labib Nur Aziz MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005915 KTSP 2006
11 Kharisma Rokhmah Fajriani MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005916 KTSP 2006
12 Keizia Nur Aini MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005917 KTSP 2006
13 Nabila Laelatuz Zahra MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005918 KTSP 2006
14 Naela Ramadani MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005919 KTSP 2006
15 Ni`matul Mauli Sifa MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005920 KTSP 2006
16 Nur Azizah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005921 KTSP 2006
17 Putri Permatasari MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005922 KTSP 2006
18 Rara Erviana MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005923 KTSP 2006
19 Salsabila Lusiani Azahra MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005924 KTSP 2006
20 Sangkur Setiawan MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005925 KTSP 2006
21 Sarwendah Maulidya Kasih MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005926 KTSP 2006
22 Sifatun Khasanah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005927 KTSP 2006
23 Tias Nur Azizah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005928 KTSP 2006
24 Tristia Cahya Ningrum MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005929 KTSP 2006
25 Serkina Larasati MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005930 KTSP 2006
26 Jimmi Algifari MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005931 KTSP 2006
27 Jeanyca Faradila MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005932 KTSP 2006
28 Mokhammad Irmansyah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005933 KTSP 2006
29 Wafik Akhyar MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005934 KTSP 2006
30 Feri Ardiansyah MI Ma'arif NU Notog MI-06 110005935 KTSP 2006

Patikraja, 20 Januari 2020

Koordinator Korwilcam Dindik

Patikraja
…………………………
NIP