DATA LAMPIRAN SK SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : ………….……………………………..

PREDIKAT Jumlah Ujian KEWENANGAN

STATUS JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH/MADRASAH AKREDITASI/
SEK/MAD L P Jumlah RUANG PENYELENGGARA
TAHUN
1
2
3
dst
 Form-1
OLAH PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
PELAJARAN 2019/2020

KEWENANGAN
ALAMAT
MENGGABUNG PADA

……………………, ………………………………

Koordinator Korwilcam Dindik …………………

………………………………………………..
NIP
 DAFTAR USULAN PENGAWAS SILANG
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SEKOLAH DASAR L
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : PATIKRAJA

No Sekolah/Madrasah Yang Diawasi Ruang Nama Pengawas

1 MUNJIYAH, S.Pd.I
2 ARIF SUPRIYATIN, S.Pd.I
3 ANY WIDIATI, S.Pd.I
4 SRI WIYARTI, S.Pd.I
5 HINIK PRIHMAH DIANA KUMALASARI, S.Pd.I
6 ANIEK YUN USIANA, S.Pd.I
 Form-2
SULAN PENGAWAS SILANG
LENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
H IBTIDAIYAH / SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
PELAJARAN 2019/2020

NIP Pangkat/Golongan Sekolah Asal

197106072006042005 III b MI Ma'arif NU Kedungwringin

19720112200002001 IV a MI Ma'arif NU Kedungwringin

197501302000032001 III d MI Ma'arif NU Kedungwringin

196808072006042017 III b MI Ma'arif NU Kedungwringin

- - MI Ma'arif NU Kedungwringin

- - MI Ma'arif NU Kedungwringin

………………………, …………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………….

…………………………………………………
NIP
 DAFTAR KEPANITIAAN
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH (US) S
TINGKAT KORWILCAM DIN
TAHUN PELAJARAN 2019/2

Korwilcam Dindik : ……...……………………..

No Nama NIP
 Form-3

DAFTAR KEPANITIAAN
UJIAN SEKOLAH (US) SD/MI KABUPATEN BANYUMAS
GKAT KORWILCAM DINDIK
UN PELAJARAN 2019/2020

Jabatan Dalam
Jabatan Dalam Dinas Keterangan
Kepanitiaan

……………………., ……………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………………

………………………….
NIP
Format isian data peserta USBN dan Ujian Sekolah *) Tahun 2020 dari Sekolah Penyelenggara Pendidikan Inklusi (SPPI)

Jenjang
No Kab/Kota Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Nama Siswa NISN
Pendidikan

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

Keterangan :
1 Kolom 11 : Diisi Nomor dan Tanggal SKHUN Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
2 Kolom 12 : Diisi Nomor dan Tanggal Ijazah/STTB Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
3 *) Ujian Sekolah bagi Siswa ABK berkebutuhan C ( Tuna Grahita )
 Form-4

SKHUN Ijazah/STTB
Jenis Jenis
Jenjang Jenjang
Kelamin Ketunaan
sebelumnya sebelumnya

9 10 11 12

……………………, ……………………………….

Koordinator Korwilcam Dindik ……………………

…………………………………………
NIP
 Form-5

DATA SISWA DAN NOMOR SERI IJAZAH

KORWILCAM DINDIK : ………………………………………………………………………

TAHUN PELAJARAN : ………………………………………………………………………

NOMOR SERI
NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH KURIKULUM
IJAZAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst

……………., ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Koordinator Korwilcam Dindik

……………………………..

…………………………
NIP