PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
Alamat: Jalan MT. Haryono No. 56 Kec. Sindang Tep./Fax. (0234) 274290 Kode Pos 45222
I N D R A M A Y U

PEMANTAUAN PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Nama Sekolah : UPTD SDN .............................................. Gugus : ................................................
Alamat Sekolah : ………………………………………………... Kecamatan : Kertasemaya
Hari, Tanggal : …………....., .................................... 2021 Kabupaten : Indramayu

JAWABAN SKOR
NO. KOMPONEN KET
ADA TIDAK 4 3 2 1 0
A. PENERIMAAN SISWA BARU
1 SK Panitia PPDB
2 Jadwal Kegiatan PPDB
3 Brosur / Baligho PPDB
4 Peraturan PPDB ( Permendikbud No 1 Tahun 2021)
5 Juknis PPDB (SK Kadisdik No 422.1/Kep 23 – Disdik)
6 Formulir Pendataran (S-1)
7 Dokumen Kelengkapan Persyaratan PPDB
8 Daftar Calon PDB (S-2)
9 Daftar PDB Kelas I (S-3)
10 Pengumuman Hasil PPDB
11 Laporan PPDB
B. MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH
12 Perkenalan dengan teman-teman
13 Perkenalan dengan guru-guru
14 Pengenalan Jadwal Pelajaran
15 Observasi Lingkungan Sekolah
16 Pengenalan Tata Tertib Sekolah
17 Pengenalan Kegiatan Pramuka
18 Pengenalan Upacara Bendera
C KETERLAKSANAAN PROTOKOL KESEHATAN
19 Ketersediaan Sarana/Prasarana Prokes
20 Kedisiplinan terhadap Protokol Kesehatan
JUMLAH
NILAI = (Jumlah Skor : 80) x 100

TK Non TK (RT) Jumlah Jumlah

NO. KOMPONEN
L P L P L P Total
21 Calon Siswa Baru yang Mendaftar
22 Calon Siswa Baru yang Diterima

Saran dan Kesimpulan : ………………………………………………………………………..................................…………………

………………………………………………………………………..................................…………………

Kertasemaya, ............................................. 2021

Yang Dimonitoring
Kepala UPTD SDN ............................................... Pengawas Sekolah

............................................................ CATUR SURYAATMAJA, S.Pd., M.Si.

NIP ............................................................ NIP 19700508 199202 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
Alamat: Jalan MT. Haryono No. 56 Kec. Sindang Tep./Fax. (0234) 274290 Kode Pos 45222
I N D R A M A Y U

DAFTAR HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU, DAN KARYAWAN

PADA MONITORING KEGIATAN PPDB
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : UPTD SDN ………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………
Hari, Tanggal : …………………., …….. Juli 2021

No Nama /NIP/NUPTK Pangkat, Gol Tugas Tanda Tangan

10

11

12

Kertasemaya, ……. Juli 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN ……………………….. Pengawas Sekolah,

…………………………………………………… ………………………………………….
NIP ……………………………………………… NIP ……………………………………..