CHECK LIST PROPOSAL AWAL

PEMENUHAN KELENGKAPAN SURAT PERMOHONAN BANTUAN RUANG PRAKTEK SISWA

Nama Pemohon : KUSWANDI, S.H

Nama Sekolah : SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan KEC. Pagelaran - Cianjur
Desa/Kel : Pangadegan, Kecamatan Pagelaran
Kab/Kota : CIANJUR
Telepon Sekolah : ...................................................... HP. Pemohon Kepala Sekolah 085721707609
Email Sekolah : smkhidayatulmustofa@gmail.com email Kepala Sekolah -
Jumlah Proposal : 2 (dua) Buku, dijilid *) Coret yang tidak perlu
Pihak Pihak
Pemohon Pemeriksa
No Kelengkapan Proposal Catatan
Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada
1 Surat Permohonan Bantuan Ruang Praktek Siswa dan Peralatannya, ditujukan kepada Gubernur
Jawa Barat melalui Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat. (Bulan Maret 2018)
2 Lembar Pengesahan Proposal oleh Yayasan dan Cabang Dinas
3 Kata Pengantar di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah
4 BAB I. Pendahuluan
a. Latar Belakang;
b. Maksud dan Tujuan
5 BAB II. Profil Sekolah
a. Keadaan Siswa;
b. Keadaan Tenaga Pendidikan;
c. Keadaan Tanah dan Bangunan.
6 BAB III. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
a. Rincian RAB sesuaikan dengan tahapan kebutuhan, di cap dan ditandatangani pemohon/
Kepala Sekolah
b. Rekapitulasi RAB di cap dan di tandatangani oleh Pemohon/Kepala Sekolah
7 BAB IV. Penutup ditandatangani di cap dan ditandatangani oleh pemohon/Kepala Sekolah
8 LAMPIRAN
a. Photo copy Rekening Bank Pemerintah atas nama Sekolah terlihat jelas (masih aktif);
b. Photo copy KTP Kepala Sekolah (yang masih berlaku);
c. Photo copy NPWP Sekolah;
d. SK Penetapan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Praktek Siswa;
e. Surat Keterangan Domisili Sekolah dari Desa/Kelurahan setempat;
f. Photo copy Akte Yayasan yang disyahkan oleh Kementrian Hukum dan Ham
(KEMENKUMHAM);
g. Photo copy Akte Yayasan;
h. Photo copy SK Pendirian Sekolah;
i. Photo copy Ijin Operasional Sekolah;
j. Photo copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah;
k. Photo copy Surat Kepemilikan Tanah;
l. Photo copy Sertifikat Akreditasi;
m. Gambar Tata Letak Bangunan/Site Plan yang menunjukan seluruh bangunan dan rencana
letak Ruang Praktek Siswa (diarsir).

Cianjur, 06 Febuari 2020

Pemohon,
Kepala SMK Hidayatul Mustofa Pagelaran

KUSWANDI, S.H

KELENGKAPAN PENCAIRAN TAHAP I

Nama Pemohon : KUSWANDI, S.H
Nama Sekolah : SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan KEC. Pagelaran - Cianjur
Desa/Kel : Pangadegan, Kecamatan Pagelaran
Kab/Kota : CIANJUR
Telepon Sekolah : ...................................................... HP. Pemohon Kepala Sekolah 085721707609
Email Sekolah : smkhidayatulmustofa@gmail.com email Kepala Sekolah -
Persyaratan Pencairan TIDAK di Jilid (disusun Rapih kemudian dimasukan ke dalam map berwarna KUNING)

Pihak Pihak
Catatan
Pemohon Pemeriksa
No Kelengkapan Jumlah
Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada
1 Permohonan Pencairan 3 Rangkap
2 Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) 3 Rangkap

3 SK Panitia Pembangunan di Sekolah (P2S) 3 Rangkap

4 Berita Acara pembentukan (P2S) 3 Rangkap

5 SK Tim Fasilitator (Perencana dan Pengawas) & Biodata 3 Rangkap
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) 3 Rangkap
6
Penggunaan DAK (Bermaterai)
7 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai) 3 Rangkap
8 Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai) 3 Rangkap
9 Fakta Integritas (Bermaterai) 3 Rangkap
10 Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Bermaterai) 3 Rangkap
11 Surat Pernyataan Kesanggupan (Bermaterai) 3 Rangkap
12 Fotocopy Rekening Bank Atas Nama Sekolah 3 Rangkap
13 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah 3 Rangkap
14 Kwitansi Rangkap 4 Bermaterai Cukup (Bermaterai) 3 Rangkap
15 Rencana Penggunaan Dana (RPD) 3 Rangkap
16 Rencana Anggaran Belanja (RAB) 3 Rangkap
17 Biodata Tim Fasilitator Perencanaan dan Pengawasan 3 Rangkap
18 Curiculum Vitae Fasilitator Perencanaan 3 Rangkap
19 Curiculum Vitae Fasilitator Pengawasan 3 Rangkap

CATATAN :
1. Dokumen persyaratan pencairan tersebut di buat rangkap 3 (tiga) Rangkap
2. Untuk dokumen Bermaterai (1 asli bermaterai).
3. Disusun Rapih sesuai dengan urutan tersebut kemudian dimasukan kedalam map
berwarna KUNING (TIDAK DIJILID).

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (CUKUP)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

Nomor : Cianjur, 06 Febuari 2020

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Tahap I

Yth. Gubernur Provinsi Jawa Barat

 C.q.
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) yang bersumber dari
DAK (Dana Alokasi Khusus) Fisik Penugasan TAHUN ANGGARAN 2021 di SMK HIDAYATUL MUSTOFA
yang beralamat di Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan KEC. Pagelaran, Kab. Cianjur, Bersama ini
mengajukan pencairan dana bantuan Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) Tahap I (satu) sebesar 40
% x Rp. 793.376.000,- = Rp. 317.350.400,- (tiga ratus tujuh belas juta tiga ratus lima puluh ribu empat
ratus Rupiah).

Sebagai kelengkapan pencairan, kami lampirkan :

1. Permohonan Pencairan
2. Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
3. SK Panitia Pembangunan di Sekolah (P2S)
4. Berita Acara pembentukan (P2S)
5. SK Tim Fasilitator (Perencana dan Pengawas) & Biodata
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Penggunaan DAK (Bermaterai)
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai)
8. Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai)
9. Fakta Integritas (Bermaterai)
10. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Bermaterai)
11. Surat Pernyataan Kesanggupan (Bermaterai)
12. Fotocopy Rekening Bank Atas Nama Sekolah
13. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah
14. Kwitansi Rangkap 4 Bermaterai Cukup (Bermaterai)
15. Rencana Penggunaan Dana (RPD)
16. Rencana Anggaran Belanja (RAB)

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 06 Febuari 2020

Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

KUSWANDI, S.H
NIP. -

Tembusan, Yth :
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Wilayah VI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

Nomor : 421.5/015/SMK-HITO/VIII/2020 Cianjur, 06 Febuari 2020

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Pemberitahuan penerimaan Dana DAK
Tahap 1 TAHUN 2021
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan DAK Fisik Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS)
SMK TAHUN ANGGARAN 2021, dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan
Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) Tahap 1 untuk sekolah kami SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Kabupaten Cianjur, sebesar Rp. 317.350.400,- (tiga ratus tujuh belas juta tiga ratus lima puluh ribu
empat ratus Rupiah) telah kami terima pada tanggal …………………

Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah kami sebagai bukti penerimaan dana bantuan
dimaksud. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS)
sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian.

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

KUSWANDI, S.H
NIP. -

Tembusan, Yth :
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Bidang PSMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN
PANITIA PEMBANGUNAN DI SEKOLAH (P2S)
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
NOMOR : 421.5/015/SMK-HITO/VIII/2020
Pada hari ini Kamis tanggal 02 (dua) bulan Mei, TAHUN 2021 (dua ribu dua puluh satu), kami
yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan
Panitia Pembangunan di Sekolah (P2S) SMK HIDAYATUL MUSTOFA bertempat di Jl. Raya
Cibinong, Kp. Angkola, Ds. Sukajadi, Kec. Cibinong, Kab. Cianjur yang dihadiri oleh pihak sekolah,
komite sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat sebanyak 20 (dua puluh) orang, (daftar
hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa Tim Panitia Pembangunan Ruang Praktik Siswa
SMK HIDAYATUL MUSTOFA telah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta
tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1 2 3 4 5
1. KUSWANDI, S.H Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)

2. Dra. NURYANI, M.Si Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. MASRI, A.Md Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Afriani Dadang S., S.Pd Bendahara Sekolah (Guru) / (TU)

Wakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat (yang

5. Andri Yadi A. F., S.Pd Fasilitator Teknis
punya pengalaman di bidang bangunan)

6. Badjuri M. H. Ama.Pd Anggota Unsur Sekolah

7. M. Gustiana S., S.Pd Anggota Unsur Sekolah

8. H. Hedod Anggota Unsur Komite Sekolah

9. Najmudin Anggota Unsur Masyarakat

Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan pembangunan Ruang
Praktik Siswa SMK HIDAYATUL MUSTOFA dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan Ruang Praktik Siswa sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Praktik Siswa SMK, Mekanisme Pencairan
dan pelaporan melalui Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat TAHUN ANGGARAN 2021, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka
pembangunan sarana prasarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan Ruang Praktik Siswa secara
transparan dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan
pengumuman baik secara insidentil maupun berkala;

3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan
pembangunan Ruang Praktik Siswa di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK Hidayatul Mustofa
 KUSWANDI, S.H
NIP. –

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SMK HIDAYATUL MUSTOFA
NOMOR : 421.5/016/SMK-HITO/SK/II/2020
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK SISWA
 SMK NHIDAYTUL MUSTOFA
TAHUN 2021

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah

Menengah SMK diperlukan ruang praktik;
b. Bahwa pelaksanaan pembangunan Ruang Praktik Siswa dilakukan secara
swakelola oleh Panitia Pembangunan di sekolah (P2S);
c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
c. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Sosial
yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
d. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang
Praktik Siswa SMK HIDAYATUL MUSTOFA Nomor 421.5/015/SMK-HITO/VIII/2020
Tanggal 04 Juni 2019

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim
Pelaksana Pembangunan Ruang Praktik Siswa;

KEDUA : Tugas dan Tanggungjawab Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Praktik Siswa
antara lain :
a. Mengarahkan dan Membimbing Tim Pelaksana selama pekerjaan berlangsung;
b. Melaksanakan pengadan bahan material
c. Mengadministrasikan Dokumen Keuangan (kuitansi, faktur pajak dan dokumen
lainnya)
d. Membuat Laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri dari :
1) Laporan Berkala (Laporan Mingguan)
2) Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima
3) Kemajuan Fisik >50%, dilengkapi dengan laporan kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan dan Foto dokumentasi
4) Laporan akhir 100% dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan 100%, Berita Acara Serah terima Pekerjaan 100%, Berita
Acara Serah Terima Aset dan Foto dokumentasi

KETIGA : Tim Pembangunan SMK bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah /Pejabat

Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

KEEMPA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
T tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut diatas
 Ditetapkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 04 Juni 2019

Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

KUSWANDI, S.H
NIP. -

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksankanan sebagaimana mestinya.

Lampiran Surat Keputusan Kepala SMK NHIDAYTUL MUSTOFA

Nomor : 421.5/016/SMK-HITO/SK/II/2020
Tanggal : 06 Febuari 2020

SUSUNAN TIM PELAKSANA

PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK SISWA
SMK SMK NHIDAYTUL MUSTOFA

No N a m a Jabatan Unsur Dari

1 2 3 4
1. KUSWANDI, S.H Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)
2. Dra. NURYANI, M.Si Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. MASRI, A.Md Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Afriani Dadang S., S.Pd Bendahara Sekolah (Guru) / (TU)

Penanggungjawab Unsur Masyarakat (yang punya

5. Andri Yadi A. F., S.Pd
Teknis pengalaman di bidang bangunan)

6. Badjuri M. H. Ama.Pd Anggota Unsur Sekolah

7. M. Gustiana S., S.Pd Anggota Unsur Sekolah

8. H. Hedod Anggota Unsur Komite Sekolah

9. Najmudin Anggota Unsur Masyarakat

Ditetapkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 06 Febuari 2020

Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

KUSWANDI, S.H
NIP. -

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SMK HIDAYATUL MUSTOFA
NOMOR : 421.5/017/SMK-HITO/SK/VIII/2020
TENTANG
PENGANGKATAN TIM FASILITATOR
 (PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN DAN PENGAWASAN)
RUANG PRAKTIK SISWA (RPS)
SMK NHIDAYTUL MUSTOFA
TAHUN 2021

Menimbang a Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat

Sekolah Menengah SMK diperlukan ruang praktik;
: b Bahwa pelaksanaan pembangunan Ruang Praktik Siswa dilakukan
secara swakelola oleh Panitia Pembangunan di sekolah (P2S);
C Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : A Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
B Peraturan Presiden Nomor 141 TAHUN 2021 tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Fisik TAHUN ANGGARAN 2021;
C Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 TAHUN 2021
tentang Petunjuk Operasional Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang
Pendidikan;
D Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
E Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 01 TAHUN 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TAHUN
ANGGARAN 2021 (Berita Daerah Provinsi Jawa Barat TAHUN 2021
Nomor 1);
F Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
G Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) DAK Fisik Penugasan SMK
Kegiatan DAK Fisik SMK Nomor 1.01.1.01.01.1.069 Tanggal 8 Januari
TAHUN ANGGARAN 2021;
H Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang SMK melalui Dana Alokasi
Khusus Penugasan (DAK) Provinsi Jawa Barat TAHUN ANGGARAN 2021;
I Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan
Ruang Praktik Siswa SMK HIDAYATUL MUSTOFA Nomor 421.5/058/SMK-
PSC/IV/2019 Tanggal 02 Mei 2019

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim
Fasilitator (Pengelola Teknis Perencanaan dan Pengawasan);

KEDUA : Tugas dan Tanggungjawab Tim Fasilitator (Pengelola Teknis Perencanaan dan
Pengawasan) Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) sebagai berikut :

A. TUGAS PENGELOLA TEKNIS (PERENCANAAN) :

a. Melakukan persiapan dokumen pendukung pengurusan Izin Mendirikan
 Pembangunan (IMB);
b. Membuat gambar rencana bangunan yang terdiri dari :
1) Tata letak bangunan (site plan)
2) Denah, Tampak, Potongan
3) Instalasi listrik penerangan dan daya
4) Instalasi air bersih
5) Instalasi air kotor
6) Instalasi mekanikal dan elektrikal
7) Gambar detail meliputi : pondasi, sloof, kolom, balok,
pembesian/penulangan, lantai, plafon, kusen pintu dan jendela, pintu dan
jendela, kuda-kuda, dana tap, sesuai dengan kaidah kontruksi aman
gempa
c. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja)
d. Membuat Rencana penggunaan Dana (RPD) yang ditandatangani oleh Kepala
SMK dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat
e. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)
f. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (Administrasi dan fisik)
g. Mebuat jadwal pelaksanaan pekerjaan / kurva S
h. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.

B. TUGAS PENGELOLA TEKNIS (PENGAWASAN) :

a. Membantu Tim Pembangunan, mengarahkan dan membimbing Tim
Pelaksana selama pekerjaan berlangsung;
b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi
c. Mengawasi , memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan
d. Membantu Tim Pembangunan RPS SMK membuat laporan kemajuan pekerjaan
dari:
1) Laporan Berkala (laporan Mingguan)
2) Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima
3) Laporan >50% dilengkapi dengan laporan kemajuan penyelesaian
pekerjaan dan foto dokumentasi
4) Laporan akhir 100% dilengkapi dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan,
Berita Acara Serah Terima Aset dan foto dokumentasi
KETIGA : Tim Pembangunan SMK bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah /Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

KEEMPA : Kegiatan pembangunan Ruang Praktik Siswa dibiayai melalui Dana Alokasi
T Khusus Penugasan Jawa Barat TAHUN ANGGARAN 2021;

KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut diatas

Ditetapkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 06 Febuari 2020

Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

 KUSWANDI, S.H
NIP. -

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Lampiran Surat Keputusan Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

Nomor : 421.5/017/SMK-HITO/SK/VIII/2020
Tanggal : 06 Febuari 2020

TIM FASILITATOR (PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN DAN PENGAWASAN)

PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK SISWA
SMK NHIDAYTUL MUSTOFA

TIM FASILITATOR PERENCANAAN

 No N a m a Jabatan Unsur Dari Spesialisasi
1 2 3 4 5
Andri Yadi A. F., Teknik arsitektur/Guru
1. Ketua Tim Sekolah/masyarakat
S.Pd Bangunan

Teknik
2. H. Sulaeman Anggota Sekolah/masyarakat
Mekanikal/elektrikal

3. Dacep Madani anggota Sekolah/masyarakat Drafter/juru gambar

TIM FASILITATOR PENGAWASAN

No N a m a Jabatan Unsur Dari Spesialisasi

1 2 3 4 5

Pengawas bangunan
1. Ajat Sudrajat, S.Pd Anggota Sekolah/masyarakat (Teknik Arsitek/Teknik
Sipil/Bangunan)

Ditetapkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 06 Febuari 2020

Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

KUSWANDI, S.H
NIP. -

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

BIODATA
TIM FASILITATOR (PERENCANAAN)
PEMBANGUNAN RPS SMK TAHUN 2021
1. Nama
(Lengkap Beserta Gelar) : ANDRI YADI A. F., S.Pd
2. Nomor KTP : 3203181608890005

3. Pekerjaan : Honorer

4. Pendidikan Terakhir
(Dilampirkan Ijazah) : S1

5. Jabatan Dalam Tim

Pembangunan RPS : Ketua Tim Fasilitator

6. Alamat Rumah

Jalan/...... : Kp. Legokgintung

RT/RW : 003/002

Desa/Kel *) : Situhiang

Kecamatan : Pagelaran

Kab./Kota *) : Cianjur

7. Nomor Telepon/HP :

8. Alamat Email : okay.firdaus@gmail.com

Cianjur , 06 Febuari 2020

Photo
3x4

ANDRI YADI A. F., S.Pd

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

BIODATA
TIM FASILITATOR (PENGAWASAN)
PEMBANGUNAN RPS SMK TAHUN 2021
1. Nama
(Lengkap Beserta Gelar) : AJAT SUDRAJAT, S.Pd
2. Nomor KTP : 3203181408810003

3. Pekerjaan : Guru

4. Pendidikan Terakhir
(Dilampirkan Ijazah) : S1

5. Jabatan Dalam Tim

Pembangunan RPS : Tim Pengawas

6. Alamat Rumah

Jalan/...... : Kp. Cibadak

RT/RW : 001/003

Desa/Kel *) : Bunijaya

Kecamatan : Pagelaran

Kab./Kota *) : Cianjur

7. Nomor Telepon/HP :

8. Alamat Email :-

Cianjur , 06 Febuari 2020

3x4

TABAH NURROCHMAN, S.Pd

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS PENUGASAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : KUSWANDI, S.H
No. KTP : 3203180103650008
Jabatan : Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan Kec. Pagelaran - Cianjur
No. Hp : 0857 21707609

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan Dana Alokasi Khusus
Penugasan SMK berupa uang sebesar Rp. 793.376.000,- (tujuh ratus sembilan puluh tiga juta tiga
ratus tujuh puluh enam ribu Rupiah) untuk pembangunan Ruang Praktik Siswa SMK HIDAYATUL
MUSTOFA dengan alamat Jl. Raya Cibinong, Kp. Angkola, Ds. Sukajadi, Kec. Cibinong –
Kabupaten Cianjur dengan batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama 120 (seratus dua
puluh Hari) kalender sejak Dana Alokasi Khusus Penugasan diterima di rekening sekolah.

Saya akan menggunakan Dana Alokasi Khusus Penugasan sesuai dengan ketentuan atau
pedoman yang berlaku dan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional dan
profesional dalam melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun
Nepotisme, untuk itu saya bersedia mentaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku terkait
dengan tugas dan tanggung jawab yang dipercayakan kepada saya.

Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini,
saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya; tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 06 Febuari 2020
Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA

KUSWANDI, S.H
NIP. -
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSWANDI, S.H
NIP :-
Jabatan : Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan Kec. Pagelaran - Cianjur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah yang akan dibangunan untuk
RUANG PRAKTIK SISWA SISWA yang berlokasi di :
Jalan : Kp. Cibadak
Desa : Pangadegan
Kecamatan : Pagelaran
Kabupaten : Cianjur
Status Kepemilikan : Akta Wakaf
Adalah benar-benar milik Yayasan Pendidikan Islam Saripudin As-Syafe’i Cianjur yang
dipersiapkan untuk membangun Ruang Praktik Siswa yang dananya bersumber dari DAK Fisik
Penugasan SMK TAHUN ANGGARAN 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, maka
saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku sehubungan dengan
pemberian bantuan Ruang Praktik Siswa ini.

Cianjur, 06 Febuari 2020

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

KUSWANDI, S.H
NIP . -

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KUSWANDI, S.H

 No. KTP : 3203180103650008
Jabatan : Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan Kec. Pagelaran - Cianjur
No. Hp : 085721707609

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan digunakan untuk pembangunan Ruang Praktik
Siswa SMK HIDAYATUL MUSTOFA dengan alamat Jl. Raya Cibinong, Kp. Angkola, Ds. Sukajadi,
Kec. Cianjur – Kabupaten Cianjur adalah tanah tidak bermasalah dan bukan tanah sengketa.

Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini,
saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Cianjur
Pada Tanggal : 06 Febuari 2020
Saya yang membuat pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

KUSWANDI, S.H
NIP .-

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

FAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSWANDI, S.H
No. KTP : 3203180103650008
Jabatan : Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan Kec. Pagelaran - Cianjur
Provinsi : Jawa Barat
No. Hp : 085721707609

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah,
bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Pembangunan
Ruang Praktik Siswa (RPS) SMK sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Alokasi
Khusus TAHUN 2021;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dilingkungan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Akan Menyampaikan informasi penyimpangan integritas dilingkungan Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat seta turut menjaga kerahasian saksi atas pelanggaran peraturan
yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya

Cianjur, 06 Febuari 2020

Pembuat Pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

KUSWANDI, S.H
NIP .-

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSWANDI, S.H
No. KTP : 3203180103650008
Jabatan : Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan Kec. Pagelaran - Cianjur
Provinsi : Jawa Barat
No. Hp : 085721707609

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Sehubungan dengan surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Penugasan
SMK untuk Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) SMK Nomor : 978.3/9208-
Set.Disdik Tanggal 30 April 2019 dengan nilai bantuan Rp. 793.376.000,- (tujuh ratus
sembilan puluh tiga juta tiga ratus tujuh puluh enam ribu Rupiah), saya bertanggung jawab
atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi,
 maupun keuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab belanja ini kami buat untuk dipergunakan
sebagai mestinya.

Dibuat di : Cianjur
Pada Tanggal : 06 Febuari 2020
Saya yang membuat pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

KUSWANDI, S.H
NIP .-

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Akreditasi : “C” (Cukup)
No. Sk Pendirian : 421.5/662.a/Bid.SMA/SMK/Kab/2016. NPSN : 69888720
Kp. Cibadak Rt 01 Rw 3 Desa Pangadegan – Pagelaran Telepon/Hp 085721707609 Kab. Cianjur 43266

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK PENUGASAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSWANDI, S.H

NIP. : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Cibadak Rt 01/03 Desa Pangadegan Kec. Pagelaran - Cianjur
Kabupaten : Cianjur
Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima bantuan Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS)
SMK yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2019 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 793.376.000,-
(tujuh ratus sembilan puluh tiga juta tiga ratus tujuh puluh enam ribu Rupiah ) dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan pekerjaan secara swakelola dengan partisipatif, transparan, akuntabel, demokratis,
efektif, dan efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
b. Sanggup melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan dalam pelaksanaan
Pengelolaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK TAHUN 2021;
c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku dan melaksanakan
kegiatan tepat waktu;
d. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
e. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban baik fisik maupun keuangan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan;
f. Bertanggungjawab mutlak secara administrasi, teknis dan keuangan terhadap pengelolaan
pembelanjaan, dan pertanggungjawaban Penggunaan Dana Alokasi khusus (DAK) Fisik Penugasan
SMK TAHUN ANGGARAN 2021.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Cianjur, 06 Febuari 2020

Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Kab. Cianjur

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

KUSWANDI, S.H
NIP. -

KWITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK – Fisik SMK

Rp. 317.350.400,-
Jumlah Uang :

tiga ratus tujuh belas juta tiga ratus lima puluh ribu
Terbilang : empat ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pencairan Tahap I (40 %) Untuk Pembangunan Ruang Praktik Siswa
(RPS) SMK Yang Bersumber Dari Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan TAHUN 2021 di SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Kab. Cianjur

Cianjur, .......................2020
2018 Kepala SMK HIDAYATUL MUSTOFA
Kab. Cianjur
Rp. 317.350.400,-

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-
 KUSWANDI, S.H.
NIP. -

Mengetahui, Lunas dibayar Tgl :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr. H. DODIN RUSMIN NURYADIN, M.S.i. DORI

NIP. 19670511 199203 1 006 NIP. 19630213 198203 1 003