SMA

CHECKLIST PENERBITAN
KELENGKAPAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SEKOLAH

Nomor Pemberkasan : ...........................................

Tanggal Penerimaan Berkas : ...........................................

Nama Penerima Berkas : ...........................................

TIDAK
NO URAIAN BERKAS ADA KET.
ADA
Surat Permohonan Kepala Sekolah yang
1 Diketahui yayasan dan ditujukan Kepada
Gubernur Jawa Timur
Surat Rekomendasi dari Kepala Cabang
2
Dinas Pendidikan Kab / Kota
Fotocopy Piagam Ijin Perpanjangan
3
operasional SMA Terakhir

4 Fotocopy Sertifikat Akreditasi Sekolah

SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari

5
Yayasan
Mempunyai Akta Yayasan Pendirian
6 Sekolah Yang Sudah disahkan Oleh
Pengadilan Negeri Setempat / Menkunham
Surat Pernyataan Melaksanakan Kurikulum
7
Yang Berlaku

8 Profil Sekolah Terakhir

Bukti Kesiapan Pembiayaan Pendidikan

9
(Fotocopy Buku Rekening)
Fotocopy Surat Kepemilikan Atas Tanah
10
Bangunan

11 Foto Pendukung Kondisi Sekolah

12 Jadwal Jam Belajar Sekolah

RIPS (Rencana Induk Pengembangan

13
Sekolah)
a. Hasil Study Tentang Kelayakan (Tata
Ruang,Geografis,Ekologis) Prospek
Pendaftar,Keuangan,Sosial
Budaya,Demografi
b. Data Perimbangan Jumlah Pendidikan
Formasi Dengan Penduduk Usia
Sekolah di Wilayahnya
c. Data Perkiraan Jarak Satuan
Pendidikan Yang di Usulkan Antara
Gugus Satuan Pendidikan Formal
Sejenis
d. Data Kapasitas Daya Tampung dan
Lingkup Jangkuan Satuan Pendidikan
Sejenis Yang Ada

Penerima Berkas Pemroses Ijin /Tim Teknis Verifikator

.......................... ........................................ ...........................