Checklist Izin Pendirian dan Izin Operasional Sekolah Baru (USB) SMK Swasta

Nama Yayasan : ……………………………………………………………………..

Nama Calon SMK : ……………………………………………………………………..
Kab./Kota : ……………………………………………………………………..
No Persyaratan Ada Tidak Keterangan
Hasil Visitasi dan Verifikasi Cabang Dinas
A Nota Dinas Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
B Instrumen Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
Dokumen Kelengkapan Persyaratan Perizinan di JOSS
1 Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui website : oss.go.id
2 Status tanah/Bangunan : a) Fotocopi Akta notaris tanah; b) Surat perjanjian Sewa/Kontrak/Hak guna
Pakai lembaga; c) Surat pernyataan Status tanah/gedung penyelengara kependidikan
3 Scan asli Akta Notaris tentang Pendirian Yayasan dan Scan asli Pengesahan SK Yayasan dari
Kemenkumham
4 Scan IMB (Izin Mendirikan Bangunan) atau Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
5 Data dan dokumentasi foto Sarana Prasarana Pendidikan terdiri dari : a) Ruang Kelas ;
b) Laboratorium Bahasa; c) Ruang perpustakaan; d) Ruang TIK/Komputer; e) Ruang Seni Budaya,
Prakarya dan Kewirausahaan; f) Tempat Olahraga/Upacara; g) Ruang Praktik/ Laboratorium keahlian,
Peralatan dan Bahan Praktik; h) Ruang Pimpinan dan Administasi (Ruang Kepala Sekolah, Ruang Guru,
Ruang Tata Usaha); i) Sarpras Penunjang (Ruang Ibadah, Ruang Usaha Kesehatan Sekolah, Ruang
Bimbingan Konseling, Ruang OSIS, Toilet/ Jamban, Ruang Sirkulasi, Gudang, Kantin, Tempat Parkir,
Instalasi Air Bersih, Instalasi Listrik, Jaringan Telepon dan Internet)
6 Data dan Kualifikasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) minimal :
a) 1 orang Guru untuk setiap mata pelajaran;
b) 2 orang Guru Kejuruan untuk setiap kompetensi/konsentrasi keahlian
c) 1 orang Tata Usaha, Penjaga/Satpam
7 Sumber biaya pendanaan Wajib menyediakan deposito di Bank Pemerintah sebesar minimal Rp.
150.000.000,- (Scan Rekening a/n Yayasan)
8 RIPS (Rencana Induk Pengembangan Sekolah) selama 5 tahun yang disusun penyelenggaraan
pendidikan secara sistematika yang berisi : a) Visi dan Misi; b) Kurikulum (Isi Pendidikan);
c) Peserta didik; d) Pendidik dan tenaga kependidikan; e) Sarana dan Prasarana; f) Pendanaan /
Pembiayaan Pendidikan; g) Sistem evaluasi dan sertifikasi; h) Organisasi; i) Manajemen dan Proses
Pendidikan; j) Peran serta masyarakat
9 Draft studi kelayakan pendirian satuan pendidikan yang terdiri dari :
a) Prospek pendirian satuan pendidikan dari: 1) segi tata ruang, geografis dan ekologis; 2) segi propsek
pendaftar, keuangan, sosial dan budaya
b) Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan dengan penduduk usia sekolah di
wilayah setempat;
c) Data perkiraan jarak antar satuan pendidikan dengan satuan pendidikan sejenis;
d) Data kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan sejenis yang ada;
e) Data perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun
akademik berikutnya;
f) Data status kepemilikan tanah dan/atau bangunan;
g) Data tersedianya sarana dan prasarana praktik yang sesuai dengan kejuruannya;
h) Data adanya potensi sumber daya wilayah yang memerlukan keahlian kejuruan SMK yang diusulkan;
i) Data adanya potensi lapangan kerja;
j) Data adanya dukungan masyarakat dan Dunia Usaha/Industri
k) Kesimpulan studi kelayakan
10 Dokumen Rancangan Penjamin Mutu
11 Dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM)
12 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dari Dinas
Lingkungan Hidup
13 Surat Dukungan Masyarakat dan Dunia Usaha/Industri dibuktikan dengan dokumen tertulis
14 Surat tidak keberatan dari lembaga yang sederajat (MA, SMA, SMK Negeri/Swasta) terdekat yang
berada dalam satu Desa/Kelurahan atau Kecamatan (minimal 3 lembaga)
15 Surat dukungan dari pejabat tingkat desa/kelurahan

Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Surabaya, …………………………………. 2023

Petugas

(…………………………………………….)
Checklist Izin Penambahan Kompetensi / Konsentrasi Keahlian Baru SMK Swasta
Nama SMK : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

Hasil Visitasi dan Verifikasi Cabang Dinas
A Nota Dinas Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
B Instrumen Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
Dokumen Kelengkapan Persyaratan Perizinan di JOSS
1 Telah memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui website : oss.go.id
2 Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS) tentang penambahan
kompetensi/konsentrasi keahlian baru yang diusulkan
3 Proposal pengajuan penambahan program keahlian yang diusulkan
4 Peta/Data SMP/MTs atau Lembaga Pendidikan Khusus/Layanan Khusus
sekitar
5 Peta Data SMK atau Lembaga Pendidikan Khusus/Layanan Khusus dengan
Program/Kompetensi Keahlian atau Program Ketunaan yang sama
6 Kuisioner/animo masyarakat terhadap Program/Kompetensi Keahlian yang
diusulkan
7 Dokumen Profil sekolah
8 Data jumlah siswa 3 (tiga) tahun terakhir per kelas sesuai kompetensi
keahlian
9 Data dan Dokumentasi Sarana Prasarana Kompetensi/Konsentrasi Keahlian
baru (Ruang, Alat dan Bahan Praktek)
10 Scan ljazah dan Sertifikasi Keahlian guru produktif yang linier/sesuai dengan
Kompetensi/Konsentrasi Keahlian baru yang diusulkan
11 Surat Perjanjian Kerjasama / MoU dengan Dunia Usaha, Industri dan Dunia
Kerja (DUDIKA) yang sesuai dengan Kompetensi/ Konsentrasi Keahlian baru
yang diusulkan
12 Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
13 SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Badan Hukum (Yayasan atau lainnya)
14 Status tanah/Bangunan
15 Akta Notaris Badan Hukum/ Yayasan
16 Pengesahan Badan Hukum (Yayasan atau lainnya) dari Kementerian Hukum
dan HAM
17 SK/Surat Izin Pendirian Sekolah
18 Surat Izin Operasional atau Surat Perpanjangan Izin Operasional terakhir
19 Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang manajemen sekolah diketahui
pengurus Yayasan dan bermaterai
20 Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, …………………………………. 2023

Petugas

(…………………………………………….)
Checklist Izin Penambahan Kompetensi / Konsentrasi Keahlian Baru SMK Negeri
Nama SMK : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

Hasil Visitasi dan Verifikasi Cabang Dinas
A Nota Dinas Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
B Instrumen Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
Dokumen Kelengkapan Persyaratan Perizinan di JOSS
1 Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS) tentang penambahan
kompetensi/konsentrasi keahlian baru yang diusulkan
2 Proposal pengajuan penambahan Kompetensi/Konsentrasi Keahlian
yang diusulkan
3 Peta/Data SMP/MTs atau lembaga Pendidikan Khusus/layanan
Khusus sekitar
4 Peta dan Data SMK sekitar dengan Program dan
Kompetensi/Konsentrasi Keahlian yang sama
5 Kuisioner/animo masyarakat terhadap Kompetensi/Konsentrasi
Keahlian yang diusulkan
6 Dokumen Profil sekolah
7 Data jumlah siswa saat ini sampai 3 (tiga) tahun terakhir per kelas
sesuai Kompetensi/Konsentrasi Keahlian
8 Data dan Dokumentasi Sarana Prasarana Kompetensi/Konsentrasi
Keahlian baru (Ruang, Alat dan Bahan Praktek)
9 Scan ljazah dan Sertifikasi Keahlian guru produktif yang linier/sesuai
dengan Kompetensi/Konsentrasi Keahlian baru yang diusulkan
10 Surat Perjanjian Kerjasama / MoU dengan Dunia Usaha, Industri dan
Dunia Kerja (DUDIKA) yang sesuai dengan Kompetensi/Konsentrasi
Keahlian baru
11 Scan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
12 SK Pengangkatan Kepala Sekolah
13 Status tanah/Bangunan:
a) Fotocopi Akta notaris tanah;
b) Surat perjanjian Sewa/Kontrak/Hak guna Pakai lembaga;
c) Surat pernyataan Status tanah/gedung penyelengara kependidikan
14 Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang manajemen sekolah
15 Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, …………………………………. 2023

Petugas

(…………………………………………….)
Checklist Izin Perpanjangan Operasional SMK Swasta
Nama SMK : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

Hasil Visitasi dan Verifikasi Cabang Dinas
A Nota Dinas Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
B Instrumen Hasil Visitasi dan Verifikasi dari Cabang Dinas
Dokumen Kelengkapan Persyaratan Perizinan di JOSS
1 Telah memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui website :
oss.go.id
2 Proposal pengajuan Perpanjangan ljin Operasional
3 Profil Sekolah
4 Data jumlah siswa saat ini sampai 3 (tiga) tahun terakhir per kelas
sesuai Kompetensi/Konsentrasi Keahlian
5 Daftar nama Kepala Sekolah,Wakil Kepala Sekolah,guru dan
karyawan yang dilampiri fotokopi ijazah
6 Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
7 Data Sarana Prasarana sekolah
8 SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan
9 Status tanah/Bangunan:
a) Fotocopi Akta notaris tanah;
b) Surat perjanjian Sewa/Kontrak/Hak guna Pakai lembaga;
c) Surat pernyataan Status tanah/gedung penyelengara kependidikan
10 Scan Akta Notaris Yayasan
11 Scan pengesahan Yayasan dari Kemenkumham
12 Scan Ijin Pendirian Sekolah
13 Izin Operasional atau Perpanjangan Izin Operasional SMK terakhir
14 Sertifikat Akreditasi Sekolah Terakhir
15 Printout rekening bank terbaru atas nama sekolah, 3 (tiga) bulan
terakhir
16 Surat pernyataan Kepala sekolah tentang manajemen sekolah yang
diketahui yayasan dan bermaterai
17 ljin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan Gedung
(PBG)
18 Surat Pernyataan kesanggupan untuk penambahan jumlah siswa
dengan ketentuan Badan Akreditasi Nasional bermaterai

Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, …………………………………. 2023

Petugas

(…………………………………………….)