PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
(KABUPATEN SIDOARJO – KOTA SURABAYA)
Jl. Ponti No. 09 Lingkar Barat Telp. 0319970003
Email : cabdin.sidoarjo@gmail.com , cabdinsbya@gmail.com

HASIL SUPERVISI
PENINJAUAN DALAM RANGKA
Ijin Pendirian SMK Swasta* / Membuka Kompetensi Keahlian Baru*/
Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan sekolah*

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………….
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………….
3. NSS/NPSN : ……………………………………………………….
4. Pengelola Sekolah :
4.1. Nama Yayasan : ……………………………………………………….
4.2. Akte Notaris Yayasan : ……………………………………………………….
4.3 Nama Ketua Yayasan : ……………………………………………………….
4.4 Alamat Yayasan : ……………………………………………………….
4.5 Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………….
4.6 No. SK Kepala Sekolah : ……………………………………………………….
4.7 Alamat Rumah Kasek : ……………………………………………………….
4.8 Nama Komite Sekolah : ……………………………………………………….
5. Data Kepemilikan Tanah : ……………………………………………………….
5.1 Status Tanah : ……………………………………………………….
5.2 Bukti Kepemilikan Tanah : ……………………………………………………
……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
5.3 Luas Tanah : ……………………………………………………
Luas Bangunan : ……………………………………………………
Luas Halaman/Taman : ……………………………………………………
Catatan : Coret yang tidak perlu

1
6. Keadaan Jumlah Siswa :
Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah Total Tahun
No Kompetensi Keahlian Hasil dan Tahun diperolehnya Ijin
Akreditasi Operasional
Jml Jml Jml Jumlah
Rombel Rombel Rombel Rombel
Siswa Siswa Siswa Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Jumlah:

2
II. KETENAGAAN SEKOLAH
STATUS KEPEGAWAIAN
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
PNS YAYASAN HONOR
1 Guru Mata Pelajaran Normatif
2 Guru Mata Pelajaran Adaptif
3 Guru Mata Pelajaran Produktif
4 Guru Bimbingan Konseling
Guru Ekstra Kurikuler /
5
Pengembangan Diri
6 Tenaga Laboran/Bengkel
7 Tenaga Perpustakaan
Tenaga Administrasi /
8 Keuangan
Tenaga teknisi maintenance
9 peralatan dan gedung.
Tenaga pesuruh/penjaga
10 sekolah/kebersihan/pengemudi
Jumlah :

III. SARANA & PRASARANA PENDIDIKAN

KEADAAN/KUALITAS
JUML
No SASARAN PENILAIAN Baik Sedang Kurang
AH
A. RUANG PEMBELAJARAN UMUM
1 Ruang Kelas
2 Ruang Perpustakaan
3 Ruang Laboratorium Komputer/KKPI
4 Ruang Laboratorium Bahasa (64 m2)
5 Ruang Laboratorim Biologi*
6 Ruang Laboratorium Fisika*
7 Ruang Laboratorium Kimia*
8 Ruang Laboratorium IPA*
B. RUANG PENUNJANG
1 Ruang Kepala sekolah (18 m2)
2 Ruang Wakil Kepala Sekolah
3 Ruang Guru (56 m2)
4 Ruang Tata Administrasi (32m2)
5 Ruang Rapat/Pertemuan Staf
6 Tempat Beribadah (luas minimal 24 m2)
7 Ruang Konseling
8 Ruang UKS
9 Ruang Bursa Kerja Khusus
10 Ruang Organisasi Kesiswaan
11 Jamban Guru
12 Jamban Siswa
13 Gudang
14 Ruang Sirkulasi
15 Ruang Komite Sekolah
16 Tempat bermain/Olah raga
17 Kantin Sekolah

3
 KEADAAN/KUALITAS
JUML
No SASARAN PENILAIAN Baik Sedang Kurang
AH
D. RUANG PEMBELAJARAN KHUSUS*
1. Ruang Praktik Tata Kecantikan Kulit dan DI
Rambut
SESUAIKAN DENGAN
1.1. Ruang praktik massage, perawatan KOMPETENSI
tangan dan kaki KEAHLIANNYA
1.2. Ruang praktik Perawatan Wajah
1.3. Ruang praktik Perawatan rambut
1.4. Ruang praktik penataan rambut
1.5. Ruang Penyimpanan & instruktur
*) Sesuaikan dengan Kompetensi Keahlian yang dimiliki Sekolah. (lihat Permendiknas
No.34 Th 2018 tentang Standar Sarana Prasana, Lampiran VI halaman 451- 454)

IV. ADMINISTRASI SEKOLAH

KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN KONDISI B S K
1 Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1.Buku Agenda surat Masuk
1.2. Buku Agenda Surat Keluar
1.3. File/Arsip surat Keluar/Masuk
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar
2. Administrasi Tenaga Pendidik dan Kependidikan
2.1. Buku Induk Tenaga Pendidik dan Ke
Pendidikan
2.1. File tiap Guru & Karyawan
3 Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Sekolah
3.2. Buku Bantu BKU tiap sumber keuangan
3.3. Buku Keuangan Harian (BK. Kas Tunai)
3.4. Buku Pembantu Bank
3.5. Buku Pembantu Pajak
3.6. Laporan Keuangan
4 Buku Administrasi Kesiswaaan
4.1. Buku Induk Siswa
4.2. Buku Klaper
4.3. Buku Mutasi
4.4. Kohort
4.5. Buku Raport/Laporan Hasil Belajar
4.6. Buku Kepribadian Siswa
4.7. Buku Catatan Khusus untuk Siswa
5 Buku Administrasi Sarana Prasarana
5.1. Buku Induk Inventaris Barang
5.2. Buku Kelompok Inventaris Barang
5.3. Daftar Inventaris Barang tiap ruang
5.4. Buku data aset sekolah
6 Buku Administrasi Kurikulum
6.1. SK Tim Pengembang Kurikulum
6.2. Dokumen Kurikulum Sekolah yang
sudah disyahkan
6.3. Dokumen Analisis Konteks
6.4. Silabus semua mata pelajaran
 KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN KONDISI B S K
6.5. RPP semua mata pelajaran
6.6. Buku pedoman Penilaian
6.7. Program Pembelajaran Guru
6.8. Daftar Nilai Guru Mapel
6.9. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
6.10. Jadwal Pelajaran
6.11. Program remidi/pengayaan
7 Kegiatan Kesiswaan
7.1. SK Kepengurusan OSIS
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS
7.2. Keg.Ekskul. Olah Raga
7.3. Keg.Ekskul Seni & Budaya
7.4. Keg.Ekskul Pramuka
7.5. Keg.Ekskul Penelitian &
Pengembangan /KIR
7.6. Program Keg.Ekskul Pelestarian
Lingkungan
8 Peraturan tentang Pendidikan (UU /
PP/Permen yang berkaitan dengan
Pendidikan
5. MANAJEMEN SEKOLAH

KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN KONDISI
B S K
1 Program /Rencana Kerja Jangka
Menengah /Sekolah (4 Tahun)
2 Program/Rencana Kerja Tahunan
Sekolah/ RAKS
3 Buku Supervisi Akademik / Non Akademik
4 Buku Pembinaan Pegawai
5 Buku Tamu / Buku Pembinaan Sekolah
6 Buku Tamu untuk umum
7 Buku Presensi Guru
8 Buku Presensi Tenaga Kependidikan
9 Buku Notulen Rapat
10 Evaluasi Pelaksanaan program Tahunan
11 SK.Pembag.Tugas Kerja Guru/Tenaga
Kependidikan
12 Uraian Tugas/Job Discription

6. HUBUNGAN MASYARAKAT
KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN KONDISI B S K
1 Pengurus Komite Sekolah
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah
3 Program Kerja Komite Sekolah
4 Hubungan sekolah dan Institusi terkait
5 Hubungan sekolah dgn masyarakat
disekitarnya
6 Hubungan Kemitraaan dgn sekolah
unggulan
7 Hubungan kerjasama dgn Dunia
Usaha/Industri
 7. CATATAN
1) ………………………………………………………………………………………………..
2) ………………………………………………………………………………………………..
3) ………………………………………………………………………………………………..
4) ……………………………………………………………………………………………….
5) ……………………………………………………………………………………………….

Telah dilakukan supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal ……………………………………….

No. NAMA SUPERVISOR JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

Catatan :
*) Coret yang tidak diperlukan B = Baik, S = Sedang, dan K = Kurang

Diketahui oleh : Diketahui Oleh :

Ketua Yayasan Kepala Sekolah,