Contoh : FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

(Kop Surat TPQ)

Malang,……………………….

Nomor : (Nomor Surat Keluar Dari TPQ)

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) bandel
Hal : Pendirian Taman Pendidikan Al-Qur’an

Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat

kiranya Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPQ) ………………………..
…………… .Alamat : ………………………….……………………..
ditetapkan sebagai Taman Pendidikan Al-Qur’an terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan data-
data yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala TPQ

Stempel Madin dan Tanda tangan

( Nama Jelas )
 KOP KUA

Nomor : Malang, .....................................

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Ijin Operasional TPQ

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat

Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa ................. Tanggal ....................

Nomor : ..................................., serta membaca berkas proposal dan melihat
langsung di lokasi TPQ, Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ............................. menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : .........................................

Tanggal Berdiri : .........................................
Pendiri : .........................................
Alamat : .........................................

Benar –benar aktif dalam kegitan Pembelajaran Al Qur’an. Demikian surat

rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan harap maklum.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................
 HASIL VERIFIKASI TIM MONEV KECAMATAN ………………..
ATAS PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

Nama Tim Verifikator : 1. ………………………… 3. …………………………

2. ………………………… 4. …………………………
Waktu Verifikasi : ……………………………
Nama Lembaga : ……………………………
Nama Pimpinan : ……………………………
Alamat Lembaga : ……………………………

Berkas Faktual
No Aspek Tidak
Ada Terbukti Tidak Terbukti
Ada
1 Mengisi Blanko Format Pendirian dari
Kemenag; 
2 Tanda Tangan mengetahui FKPQ
Kecamatan di Formulir Pendirian;
3 Surat keterangan domisili dari Kantor
kelurahan/desa setempat (asli); 
4 Surat rekomendasi izin operasional dari
Kantor Urusan Agama setempat (asli);
5 Profil dan susunan lembaga yang memenuhi 
kelengkapan lembaga yang terdiri atas: 
a) Jadwal Pembelajaran ;

b) Nama santri minimal 20 (dua puluh) orang
(dengan foto); 
c) Nama & Kualifikasi Tenaga Pendidik ,
Ustadz / Ustadzah di lembaga (dengan foto);
d) Kondisi Sarana & Prasarana (bangunan) 
Lembaga (dibuktikan dengan foto);
e) Berita Acara pernyataan dukungan dari 
masyarakat (bila dibutuhkan);
f) Memiliki bukti kepemilikan Tanah / Bangunan
(SHM / Wakaf / Hibah);

Kriteria Hasil Verifikasi:

Kesimpulan lulus verifikasi diperoleh jika semua aspek baik pada berkas maupun faktual lengkap
semua (ada berkas dan terbukti). Jika terdapat salah satu aspek verifikasi ternyata tidak ada berkas
atau tidak terbukti maka dinyatakan tidak lolos verifikasi dan lembaga yang bersangkutan tidak
berhak mendapatkan izin operasional Taman Pendidikan Al-Qur’an.
Atas dasar hasil di atas, maka sebagaimana tersebut di atas dinyatakan :

(Memenuhi Syarat/Belum Memenuhi Syarat*)

dalam memperoleh izin operasional Taman Pendidikan Al-Qur’an dari Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang sebagaimana diatur dalam Pedoman Penyelenggaraan Taman Pendidikan Al-
Qur’an (TKA/TKQ) dan Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA/TPQ) Tahun 2013.

Malang, …………………..
Tim Verifikasi :

1. (TandaTangan)

2. (TandaTangan)

3. __________________________ (TandaTangan)

4. (TandaTangan)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ..........................................
JL. .......................................................................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ..............................

Kecamatan .......................... Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : .........................................

Tanggal Berdiri : .........................................
Pendiri : .........................................
Yang dikelola oleh : .........................................
Alamat : .........................................

TPQ tersebut diatas benar ada dan saat ini masih aktif dalam kegiatan pembelajaran Al-
Qur’an. Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Kepala

....................................................
NIP. ............................................
 FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TPQ

1. Nama : ................................................................
2. Alamat : ................................................................
2.a. Jalan : ................................................................
2.b. Desa : ................................................................
2.c. Kecamatan : ................................................................
2.d. Kabupaten : ................................................................
2.e. Provinsi : ................................................................
2.f. Telephone/HP : ................................................................
2.g. Website / email (jika ada) : ................................................................

3. Didirikan pada tanggal : ................................................................

4. Pendiri TPQ (Pilih salah satu)
a. Nama Perorangan : ................................................................
b. Nama Yayasan/Lembaga : ................................................................
5. Metode yang digunakan
(Iqro’,Qiro’ati dll) : ................................................................
6. Tempat melaksanakan kegiatan
(Masjid/Musholla/Langgar/Gedung) : ................................................................
7. Status tanah yang ditempati
(Pilih salah satu) : Milik sendiri/Wakaf
8. Bukti kepemilikan (Pilih salah satu) : Sertifikat/Akta/Ikrar Wakaf/
9. Jumlah santri :
L =
P =
Jumlah =
10. Jumlah Ustadz :
L =
P =
Jumlah =
11. Jumlah Rombongan Belajar (Kelas) : ................................................................

Mengetahui, Malang, ............................

FKPQ Kec................... Kepala TPQ

(..................................) (............................)
 DAFTAR NAMA SANTRI TPQ

TPQ :
Alamat :
Kecamatan :

No Tempat Asal Pendidikan Formal Santri

Nama Santri Alamat Santri Nama Orang Tua Tgl Lahir
. Lahir RA/TK SD/MI SMP/Mts SMA/MA
1
2

Dst

Kepala TPQ

(.................................)
 DAFTAR NAMA USTADZ/USTADZAH TPQ

TPQ :
Alamat :
Kecamatan :
Pendidikan
No Nama L/P Tempat, tanggal Lahir Mulai Diangkat PNS/Non PNS Alamat
Terahir
1
2

Dst

Mengetahui Kepala TPQ

Kepala Desa ………………..

(.................................) (.................................)
 DUKUNGAN MASYARAKAT SEKITAR TPQ

TPQ :
Alamat :
Kecamatan :

No Nama L/P Tempat, tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Tanda Tangan

1
2

Dst

Kepala TPQ

(.................................)