PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Jl. K.K Singawinata No.57 Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
e-mail : cadisdikwilayah4@gmail.com Purwakarta 41114

LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

BAGI KEPALA SMK/SMA/SLB SWASTA DI JAWA BARAT

Nama SMK/SMA/SLB : ................................................................................................

Alamat : .......... ...... ..
................................................................................................
................................................................................................
Kabupaten/Kota : .......... ...... ..
................................................................................................
Nama Kepala Sekolah : .......... ...... ..
................................................................................................
Status :

A Guru PNS B Guru DPK C Guru Tetap Yayasan D Guru Tidak Tetap

NO TIDAK
URAIAN ADA PROSES
ADA
1 Surat pengantar dari Ketua Yayasan
Surat Permohonan dari Yayasan yang ditujukan kepada
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat,
2
ditembuskan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat.
3 SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan (Fotocopy)
4 Surat Pemberhentian Kepala Sekolah Lama
5 Berita Acara Serah Terima Jabatan
6 Sertifikat Pendidik (Sertifikasi)
7 SPTJM Kepsek Baru
8 Akta Pendirian Yayasan
9 Ijin Operasional Fotocopy)
Surat keterangan dari yang bersangkutan bukan Pengurus
10
Yayasan(SK Yayasan dari Kemenkumham) Fotocopy
Surat Rekomendasi Pengawas Pembina dibuat rangkap 2
11 dimasukan dalam Map Snelhekter depan transparan
(SMK Warna Kuning/SMA Warna Biru)
12 Memiliki Ijazah S1/D-IV/S2 (Fotocopy)
13 Pas Foto Ukuran 4 X 6 = 4 lembar (latar belakang)
14 Fotocopy KTP (Usia Maks 58)
Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan
15 perundang – undangan yang dikeluarkan pemerintah pusat
maupun daerah (bermaterai 10.000)
SK mengajar pertama kali/ SK penganggkatan guru pertama
16
kali di SMK (pengalaman min 5 Th)
Surat Keterangan dari yang bersangkutan bukan Pegawai
17
Negeri
18 SK Sebagai GTY (Fotocopy)
19 Foto Copy KBM
20 Foto Copy NUPTK/ Print Out Dari Dapodik
21 Foto Copy NUKS/NRKS
Beri tanda (√) pada kolom verifikasi bila dokumen ada

CATATAN VERIFIKATUR : Purwakarta,………………… 20….

Petugas Verifikator

KESIMPULAN :
…………………………......