UNTUK NON PNS

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jl. Sutisna Senjaya No. 231 Kelurahan Cikalang Kec. Tawang
e-mail :cadisdikwil12@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA – JAWA BARAT 46114

VERIFIKASI PERSYARATAN IZIN MEMIMPIN

Nama Sekolah :………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota :………………………………………………………………………….
Nama Kepala Sekolah:………………………………………………………………………….
NIP :………………………………………………………………………….
Status :………………………………………………………………………….

A. Guru PNS pada Sekolah B. Guru DPK C. Guru Tetap Yayasan D. Guru Tidak Tetap

No Uraian Ada Tidak Proses

Surat usulan permohonan penerbitan izin memimpin
sekolah swasta dari ketua/ Pimpinan yayasan ditujukan
1
kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah XII
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Surat keputusan pergantian kepala sekolah dari Yayasan
2 dengan membawa surat izin memimpin Kepala Sekolah
sebelumnya ( berlaku untuk pergantian Kepala Sekolah).
Surat keputusan pengangkatan sebagai Kepala Sekolah
3
yang diterbitkan oleh ketua/Pimpinan Yayasan.
Surat pernyataan bukan pegawai negeri sipil dari yang
4
bersangkutan.
Surat keterangan bukan pengurus yayasan dari ketua
5 /Pimpinan Yayasan diperkuat dengan SK Yayasan dari
kemenhukam.
Surat pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan
6
perundang-undangan yang berlaku (bermaterai 10.000).
7 Surat rekomendasi dari Pengawas Pembina.
Foto Copy Ijazah S1/ DIV dan Ijazah terakhir jika
8
memiliki.
9 Foto Copy SK Pengangkatan sebagai guru tetap Yayasan.
10 Foto Copy KTP yang berlaku
11 Foto Copy Izin Oprasional Sekolah
12 Pas Foto Ukuran 4x6
Dibuat rangkap 2 , dimasukan ke dalam map Snelhekter
13
(SMK Kuning, SMA Biru).

Tasikmalaya,……………..20….

Verifikator,

………………………………….