VERIVIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

BAGI KEPALA SMA / SMK /SLB SWASTA DI JAWA BARAT

Nama Sekolah : .........................................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Kabupaten/ Kota : .........................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................
Status : A/B/C/D

A Guru PNS B Guru DPK C Guru Tetap Yayasan D Guru Tidak Tetap

NO URAIAN ADA TIDAK PROSES

Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Cabang Dinas
1.
Pendidikan Wilayah VII dari Yayasan
2. SK Kepala Sekolah dari Yayasan (foto copy)
3. SK sebagai Guru Tetap Yayasan (foto copy)
4. Memiliki Ijazah S1 / D-IV (foto copy
5. Profil Sekolah
6. Foto Copy Sertifikat Pendidik
7. Foto Copy SK KBM
8. Foto Copy KTP (Usia Max 56)
SK mengajar pertama kali/ SK pengangkatan guru pertama kali di SMA /
9.
SMK dan SLB (pengalaman min 6 tahun)
Surat keterangan dari yang bersangkutan bukan pengurus Yayasan (SK
10.
Yayasan dari KEMENHUKAM) (foto copy)
11. Ijin Operasional/Ijin Pendiririan (fotocopy)
Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti perundang-undangan yang
12. dikeluarkan pemerintah pusat maupun daerah
(bermaterai 6000)
13. Pas Foto uk. 3 x 4 = 2 lembar (latar belakang)
14. Surat Rekomendasi Pengawas Pembina
15. Surat Pengantar dari Ketua Yayasan
Persyaratan dimasukan ke dalam Map Snelhekter;SMA warana Biru, SMK
16
warna Kuning, SLB warna Merah masing-masing 2 rangkap
*Beri Tanda (√) pada kolom verivikasi bila dokumen ada

CATATAN VERIFIKATUR :
Cimahi, ......................................................
Bandung, ..............................
Petugas

KESIMPULAN :

....................................................................