PENGURUS CABANG

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA ( PGRI )

KECAMATAN...................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………

ART PGRI BAB I Pasal 6

........................... , ................................... 20.......

Permohonan : Menjadi Anggota PGRI KEPADA
KAB. Musi Banyuasin Yth. Pengurus PGRI Kabupaten
Musi Banyuasin
Melalui Pengurus Cabang PGRI Kecamatan
...........................................................................
di .......................................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
Nomor KTP : .................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .................................................................................
NIP Lama dan NIP Baru .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat Pekerjaan / Tempat Tugas : .................................................................................
.................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : .................................................................................
.................................................................................
Ijzah yang dimiliki / Pendidikan Terakhir : .................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Persatuan Guru Republik Indonesia
( PGRI ) Kabupaten Musi Banyuasin , dan mengharapkan kiranya dapat diterbitkan Kartu Anggota.
Dan sebagai aggota PGRI saya akan menjalan keawajiban anggota sesuai Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga ( AD / ART ) PGRI ; AD BAB X Pasal 10, 11, 12 dan ART Pasal 9
a. menaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga , peraturan serta ketentuan organisasi ,
b. menjunjung tinggi Kode Etik dan Ikrar Guru Indonesaia ,
c. mematuhi peraturan dan disiplin organisasi ,
d. melaksanakan program , tugas , serta misi organisasi ,
e. membayar uang pangkal dan iuran anggota ,
f. memberikan sumbangan sukarela kepada PGRI jika secara langsung maupun tidak langsung
memperoleh penghasilan karena organisasi dan / atau ada kaitannya dengan organisasi .

“ Bersedia melaksanakan dan menandatangani Sumpah Guru Indonesaia “

( terlampir )

Mengetahui / Menyetujui ,
Ketua PC PGRI Kecamatan ........................................... Pemohon ,

_____________________ _____________________
 PENGURUS
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prov-Kab/Kota-Kec-Anggota :
1 Nama Lengkap :
2 Jenis Kelamin *) : Lk / Pr
3 Tempat/Tanggal Lahir :
4 Nomor KTP :
5 E - mail :
6 Agama :
7 Alamat :
:
a. Provinsi :
b. Kabupaten / Kota :
c. Kecamatan :
8 Kode Pos :
9 Nomor Teleopon :
10 Nomor HP :
11 Ijazah Terakhir :
KETERANGAN KERJA
12 Tempat Kerja :
a. Provinsi :
b. Kabupaten / Kota :
c. Kecamatan :
13 T u g a s *) : ...........................................................................................................
1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Guru
*) Beri tanda Silang [ x ] 4 Pengawas Sekolah 5 Kepala TU 6 Staf T U
pada kotak yang tersdia 7 Bendahara Sekolah 8 Penjaga Sekolah 9 Pustakawan
10 Penilik 11 Laboran 12 Juru Bengkel
13 T L D 14 Pengelola PKBM 15 Pamong Belajar
16 Peugas Instalasi 17 Instruktur Kursus 18 Pendidik PAUD
19 Tutor Paket A 20 Tutor Paket B 21 Tutor Paket C
22 Dosen 23 Tutor Keaksaran 24 Pensiunan
25 Pegawai Dinas Pendidikan
14 Tanggal Mulai Tugas :
Tgl Bln Tahun
15 Status PNS *) : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS
16 Pangkat / Golongan *) :
17 Tingkat Sekolah : 0 TK 2 MI 4 MTs 6 SMK 8 D-1 10 D-3 12 S-2
Tempat Mengajar * ) 1 SD 3 SMP 5 SMA 7 MA 9 D-2 11 S-1 13 S-3
18 Status Sekolah / Lembaga : 1 Negeri 2 Swasta
19 Mengajar :
........................ , ...................... 20 ...
Yang Bersangkutan,
Foto Foto
3 x 4 cm 3 x 4 cm

__________________________
 SUMPAH GURU INDONESIA

Demi Allah 1)
Sebagai guru Indonesia saya bersumpah/berjanji :
1. Bahwa saya akan membaktikan diri saya untuk tugas mendidik, mengajar, membimbing, melatih,
menilai, dan mengevaluasi proses dan hasil pembelajaran peserta didik guna kepentingan
kemanusiaan dan masa depannya;
2. Bahwa saya akan melestarikan dan menjunjung tinggi martabat guru sebagai profesi terhormat dan
mulia;
3. Bahwa saya akan melaksanakan tugas saya sesuai dengan kompetensi jabatan guru;
4. Bahwa saya akan melaksanakan tugas saya serta bertanggung jawab yang tinggi dengan
mengutamakan kepentingan peserta didik, asyarakat, bangsa dan negara serta kemanusiaan;
5. Bahwa saya akan menggunakan keharusan profesiaonal saya semata-mata berdasarkan nilai-nilai
agama dan Pancasila;
6. Bahwa saya akan menghormati hak asasi peserta didik untuk tumbuh dan berkembang guna
mencapai kedewasaannya sebagai warga negara dan bangsa Indonesia yang bermoral dan
berakhlak mulia;
7. Bahwa saya akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk meningkatkan keharusan profesional;
8. Bahwa saya akan berusaha secara sungguh-sungguh untuk melaksanakan tugas guru tanpa
dipengaruhi pertimbangan unsur-unsur di luar pendidikan;
9. Bahwa saya akan memberikan penghormatan dan pernyataan terima kasih kepada guru yang telah
mengantarkan saya menjadi guru Indonesia;
10. Bahwa saya akan menjalin kerja sama secara sungguh-sungguh dengan rekan sejawat untuk
menumbuhkembangkan dan meningkatkan profesionalitas guru indonesia;
11. Bahwa saya akan berusaha untuk menjadi teladan dalam perilaku bagi peserta didik dan
masyarakat;
12. Bahwa saya akan menghormati; menaati dan mengamalkan kode etik guru Indonesia.

Saya ikrarkan sumpah/janji *) ini secara sungguh-sungguh dengan mempertaruhkan kehormatan saya
sebagai guru profesional.

Pejabat yang mengambil sumpah , Yang bersumpah / berjanji,

Ketua PGRI Kab.MUSI BANYUASIN

...............................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1). Diucapkan sesuai agama / kepercayaan masing-masing