PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :
1 Nama Lengkap :
2 Jenis Kelamin *) : 1 Laki-Laki 2 Perempuan
3 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................
Tgl Bln Tahun
4 NIK KTP : ................................................................
5 EMAIL : ................................................................
6 SANDI EMAIL : ................................................................
7 Agama *) : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME
8 Alamat : .................................. RT:...... RW: .......... Desa/Kel: ..................
Kecamatan : .................................. Kab/Kota : .....................................
Propinsi : ...............................................................................................
9 Kode Pos :
10 No. Telepon :
11 No. HP :
12 Ijazah *) : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3
4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
13 Tempat Kerja : ................................................................................................................
14 Tugas *) : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah

3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU

6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Isntansi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan
15 Tanggal Mulai Tugas :
Tgl Bln Tahun
16 Status PNS *) : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS 3 PPPK
17 Golongan : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D
5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D
9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D
13 IV-E 14 IX 15 X 16 XI

18 Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2

Tempat Mengajar *) 1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3
19 Status Sekolah *) : 1 Negeri 2 Swasta
20 Mengajar / Bidang Studi : ...............................................................................................................
.............................., .............................................
Yang Bersangkutan,
Foto
4x6

........................................................
Catatan : lampirkan foto copy KTP