PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin *) :
1 Laki-Laki 2 Perempuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Tgl Bln Tahun

4. Agama *) :
1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha

Khong Huchu Kepercayaan Tuhan YME

6 7
5. Alamat : ………………………………………RT:..... RW:.... Desa/Kel:...................
Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..………………..
Propinsi :........................................................................
6. Kode Pos :
7. No. Telepon :
8. No. HP :
9. Ijazah *) : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3
4 5 6 7
S-1 S-2 S-3 TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………………
11. Tugas *) : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah

3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU

6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan
12. Tanggal Mulai Tugas :
Tgl Bln Tahun

13. Status PNS *) : 0

Non PNS 1
PNS 2
CPNS
14. Golongan : 1
II-A 2
II-B 3
II-C II-D
4
5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D
12
9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C IV-D
13 IV-E 14 NON PNS

15. Tingkat Sekolah : T e mp at Meng

 *)
ajar 0 2 4 6 8
TK SMP D-1 D-3 S-2
1 3 5 7 9
16. Status Sekolah *) : 1 SD 2 SMA D-2 S-1 S-3
Negeri Swasta
 17. Mengajar/Bidang Studi : …………………………………………………………………….

………………………, ……………………………………
Foto Foto Yang Bersangkutan,
4x 4x
6 6

…………………………………………
Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;