PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :

1. Nama Lengkap :
(Sesuai KTP)
*)
2. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Email : .................................................... Tgl Bln Tahun

*)
4. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha

6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME

5. Alamat : ……………………………………………………
RT:..... RW:.... Desa/Kel:...................
Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..………………..
Propinsi :........................................................................
6. Kode Pos : N0. KTP
7. No. Telepon :
8. No. HP :
*)
9. Ijazah : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3

4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUI

KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja : ……………………………………………………………………KEC …………………………………
*)
11. Tugas : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah
3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU
6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan
12. Tanggal Mulai Tugas :
Tgl Bln Tahun
*)
13. Status PNS : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS
*)
14. Golongan : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D
5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D
9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D
13 IV-E 14 NON PNS

15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2

*)
Tempat Mengajar 1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3
*)
16. Status Sekolah : 1 Negeri 2 Swasta

17. Mengajar / Bidang Studi : …………………………………………………………………….

………………………, ……………………………………
Foto Yang Bersangkutan,
4x6

…………………………………………
Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;