PENGURUS BESAR

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

TEACHERS ASSOCIATION OF THE REPUBLIC OF INDONESIA

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata dibawah inisesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
1. Kecamatan : Mekarjaya
2. Nama Lengkap : Alex Mawardi
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang 2 5 0 5 1 9 8 1
Tgl Bln Tahun
4. Agama*) : 1 Islam 2 Kristen 3 Khatolik 4 Hindu 5 Budha
6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME
5. Alamat Tinggal : Kp. Pabuaran RT.08 RW.04 Desa Medong
Kecamatan : Mekarjaya Kab/Kota : Pandeglang
6. Kode Pos : 4 2 2 5 2
7. No Telpon :
8. No HP : 0 8 5 8 9 0 4 7 8 4 7 9
9. NIK : 3 6 0 1 3 0 2 5 0 5 8 1 0 0 0 1
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja : SD N MEDONG
a. Alamat Kerja : Kp.Cireungit RT. 02 RW.01 Desa : Medong
b. Kabupaten/Kota : Pandeglang
c. Kecamatan : Mekarjaya
11. Tugas*) 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah
3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU
6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Intansi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan
11. Tanggal Mulai Tugas : 0 1 0 4 2 0 0 8
12. Jenis Kelamin*) : 2 Laki-laki 2 Perempuan
13. Status PNS*) 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS
14. Golongan*) -4 I-A 1 II-A 5 III-A 9 IV-A 13 IV-E
-3 I-B 2 II-B 6 III-B 10 IV-B
-2 I-C 3 II-C 7 III-C 11 IV-C
-1 I-D 4 II-D 8 III-D 12 IV-D
15. Ijazah*) : 0 SMA 2 D-1 4 D-2 6 D-3
0 S-1 2 S-2 4 S-3 6 TIDAK DIKETAHUI
16. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2
Tempat Mengajar*) : 1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3
17. Status Sekolah*) : 1 Negeri 2 Swasta
18. Mengajar : Guru Kelas

Medong,14 April 2015

Yang Bersangkutan
Foto
4x6

Alex Mawardi

Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;

Mengenakan baju batik PGRI Kusuma Bangsa