Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD/MI ...........................

...............................................
di.................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Orang Tua dari siswa :

Nama : ............................................................
Nomor Induk : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Siswa Kelas : ............................................................

mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah

......................................................... di Desa/Kelurahan .......................................................
Kecamatan ......................................... Kabupaten/Kota ........................................................
Provinsi ...............................................dengan alasan ...........................................................

Atas perhatian dan kerja sama Bapak / Ibu Kepala Sekolah, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, ………………………………..
Hormat kami,

...............................................
Nama Lengkap Orang Tua

*) Coret yang tidak perlu.