Nomor : .........................

SAMPUL BERKAS
DAFTAR ULANG MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

1. Nama MDTA : .................................................................................................

2. Nomor Statistik :

3. Alamat : Kp./Jln. .....................................................................................

Desa/Kel ...................................................................................

Kecamatan ................................................................................

Kabupaten Sukabumi

4. Yayasan Badan Hukum : .................................................................................................

5. Akrediatasi : A / B / C / D / Belum Terakreditasi *

Cek List Berkas Pengajuan

No. Jenis Berkas Cek List Paraf

1. Surat Permohonan Yayasan/Badan Hukum ..............

2. Daftar Potensi Kependidikan ( Instrument MDTA) ..............
3. SK Yayasan/Badan Hukum tentang Pendidikan MDTA ..............
4. Rekomendasi
a. FKDT Kecamatan …………………………………………………… ..............
b. Kepala KUA Kecamatan ………………………………………….. ..............
c. Pengawas PAKIS Kecamatan …………………………………… ..............
5. Surat Keterangan Domisili Dari Desa ..............
6. Foto Copy Akta Yayasan / Badan Hukum ..............
7. Foto Copy Piagam dan SK Pendirian MDTA ..............

Keterangan :
*) = Lingkari salah Satu
**) = Dicek yang sesuai
 PEMOHONAN PERSETUJUAN PENDIRIAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
Badan Hukum / Yayasan : ................................................................
Alamat : ....................................................................................

Nomor : ..................................................... ......., ..................... 2021

Lampiran : .....................................................
Perihal : Permohonan Persetujuan Pendirian
Madrasah Diniyah Takmiliyah ……………………………
Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
Jln. Pelabuhan II Km. 6 No. 302
Lembursitu Sukabumi 43195
Assalaamu’alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapat persetujuan atas pendirian Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah sebagai berikut :
1. Nama MDTA : ............................................................................................................................. ...
2. Alamat : ............................................................................................................................. ...
........................................................................................................................... .....
............................................................................................................................. ...
3. Nama Kepala : ............................................................................................................................. ...
4. Badan Hukum Penyelenggara Pendidikan :
a. Nama Badan Hukum / Yayasan :
.......................................................................................................................................................
b. Akta No. ........................... Tanggal ...................... Nama Notaris ..................... Alamat Akta Notaris
di ...................................................................................................................................................
5. Pada saat ini jenjang program pendidikan yang diselenggarakan yaitu :
a. MDTA Awaliyah, Santri sebanyak ……………………………… orang
b. MDTA Wustho,Santri sebanyak ………………………………… orang
c. MDTA Ulya, Santri sebanyak ……………………………………. orang
Sebagai bahan yang diperlukan, terlampir disampaikan :
1. Data potensi kependidikan (Instrument Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah)
2. Keputusan Pendirian oleh Badan Hukum / Yayasan
3. Rekomendasi
4. Foto copy akta Badan Hukum / Yayasan
5. Foto Copy Piagam dan SK Pendirian Madrasah Diniyah
Demikian, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb.

Pengurus Badan Hukum / Yayasan

...................................................

___________________________________ _______________________________
Jabatan Sekretaris Jabatan Ketua
 KEPUTUSAN
BADAN HUKUM/YAYASAN…………………………………………
Nomor : …………………………………….
TENTANG
PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
………………………………………………..
BADAN HUKUM/YAYASAN …………………………………………...

Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap pendidikan keagamaan Islam, perlu
didirikan satuan pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah yang secara hukum
tanggung jawab pengelolaannya berada di bawah naungan badan hukum/yayasan
………………………………………………………………………………………………….
b. Bahwa untuk tertibnya pendirian Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah dimaksud, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Badan Hukum/Yayasan ……………………………………….

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 Tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan
Keagamaan.
3. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2014 Tentang Pendidikan Keagamaan Islam.
4. Keputusan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor DJ.I/456A/2008 Tentang Panduan
Penyusunan Nomor Statistik Lembaga Pendidikan Islam.
5. Anggaran Dasar Badan Hukum/Yayasan …………………………………………… sebagaimana
tertuang di dalam Akta Nomor ………………. tanggal ….……………….. pada Notaris
…………………………………………………………………………………………

Memperhatikan : 1. Hasil rapat/musyawarah …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN BADAN HUKUM/YAYASAN ……………………………………………………
TENTANG PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
……………………………………………………………………………………………………….
Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Badan Hukum,/Yayasan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah badan hukum /
yayasan………………………………………………. sebagai penyelenggara pendidikan pada Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah …………………………………………….. yang selanjutnya disebut Badan Hukum.
2. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah ……………………………………….. yang selanjutnya disebut Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.
3. Pada saat ditetapkannya keputusan ini, Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah yang dimaksud pada angka 2 di atas
berlokasi di :
a. Kampung/Jalan : ……………………………………………………… RT ……… RW ………..
b. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………..
c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………..
d. Kabupaten : …………………………………………………………………………………..
 Pasal 2
Tujuan Pendidikan

Pendidikan pada Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah bertujuan untuk berkembangnya peserta didik yang Islami
sebagai modal kearah pembentukan generasi yang beriman, taqwa, berilmu, terampil dan cakap.

Pasal 3
Penyelenggara Pendidikan

1. Penyelenggaraan pendidikan pada Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah meliputi :

b. Penyampaian materi pelajaran sesuai pedoman kurikulum dari Pemerintah.
c. Pembentukan kemampuan siswa sesuai kompetensi yang diatur oleh pemerintah
d. Pembentukan akhlak siswa untuk menjadi pribadi akhlaqul karimah.
2. Kegiatan belajar mengajar pada Diniyah diselenggarakan melalui tatap muka dan/atau jarak jauh.
3. Pengelolaan pendidikan berpedoman kepada ketentuan kalender pendidikan yang diatur oleh pemerintah.

Pasal 4
Tanggung Jawab dan Keuangan Badan Hukum

1. Sebagai penyelenggara pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah, Badan Hukum bertanggung jawab atas
pengelolaan yang berkenaan dengan :
a. Pengadaan tenaga pendidikan.
b. Pengadaan, pemanfaatan dan pengembangan tanah serta sarana pendidikan lain.
c. Pembiayaan penyelenggaraan pendidikan.
d. Hubungan dan kerja sama dengan masyarakat.
2. Sebagai penyelenggara pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah, Badan Hukum berwenang atas pengelolaan
yang berkenaan dengan :
a. Pengangkatan Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.
b. Pengangkatan tenaga kependidikan selain Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah atas usulan Kepala
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.
c. Pengawasan terhadap pendayagunaan tanah serta sarana pendidikan lain.
d. Pengawasan terhadap pendayagunaan pembiayaan pendidikan.

Pasal 5
Pengelolaan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah

1. Pengelolaan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah berkedudukan dan bertanggung jawab kepada Badan Hukum.
2. Pengelolaan Diniyah adalah tenaga kependidikan yang dipimpin oleh seorang Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah.
3. Tenaga kependidikan pada Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah terdiri dari :
a. Pimpinan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
b. Tenaga Pengajar
c. Tenaga Administrasi dan Teknis
4. Pimpinan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah terdiri dari :
a. Seorang Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
b. Beberapa orang Wakil Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah yang diangkat oleh Badan Hukum dari unsur
Tenaga Pengajar
5. Tenaga pengajar adalah guru pendidik yang penguasaanya diatur oleh Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah.
6. Tenaga Administrasi dan Teknis terdiri dari :
a. Tata Usaha
b. Penjaga Diniyah, petugas keamanan dan sebagainya.
 Pasal 6
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah

1. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah bertanggung jawab atas :

a. Penyelenggaraan kegiatan pendidikan yang meliputi :
1. Penyusunan program kerja Diniyah
2. Pengaturan kegiatan Belajar Mengajar serta bimbingan dan penyuluhan
3. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Pendidikan (RAPBP)
b. Pembinaan kesiswaan
c. Pengaturan tugas tenaga pengajar, tenaga Administrasi dan teknis
d. Penyelenggaraan administrasi pendidikan
e. Pemanfaatan dan pemeliharaan sarana
f. Pendayagunaan biaya pendidikan
g. Pelaksanaan hubungan dengan orang tua siswa dan masyarakat
h. Pelaporan dan pertanggung jawaban pengelolaan satuan pendidikan.
2. Dalam melaksanakan tugas, Kepala Diniyah dibantu beberapa Wakil Kepala Diniyah sesuai kebutuhan yang
pengangkatannya diusulkan kepada Badan Hukum.

Pasal 7
Keuangan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah

1. Keuangan Diniyah adalah pembukaan, penerimaan dan pengeluaran uang oleh pengelola Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah.
2. Penerimaan uang diperoleh dari iuran siswa, donatur, bantuan pemerintah atau sumber lain yang sah.
3. Pengeluaran uang dipergunakan untuk gaji/kesejahteraan pengelola Diniyah, pengadaan buku/alat pembelajaran
pemeliharaan gedung/ruang belajar dan sarana lain, penyelenggaraan kegiatan belajar mengajar serta hal-hal lain
yang sesuai dengan kebutuhan pengelola Diniyah.
4. Pembukuan, penerimaan dan pengeluaran uang dilaksanakan oleh salah seorang pengelola Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah yang disebut Bendahara.
5. Bendahara diangkat oleh pimpinan Diniyah.
6. Pembukuan, penerimaan dan pengeluaran uang oleh bendahara harus sepengetahuan dan persetujuan kepala Madrasah
Diniyah Takmiliyah Awaliyah.
7. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah mempunyai papan informasi yang dapat menyajikan ringkasan penerimaan dan
pengeluaran uang untuk diketahui semua pihak.
8. Bendahara dan kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah harus melaporkan penerimaan dan pengeluaran uang
kepada badan Hukum secara rutin setiap bulan.

Pasal 8
Komite Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah

1. Dibentuk Komite Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah yang terdiri dari unsur orang tua siswa dan masyarakat
lainnya.
2. Komite Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah mempunyai peran dalam peningkatan mutu pelayanan dengan
memberikan pertimbangan, arahan dan dukungan tenaga, sarana prasarana derta pengawasan pendidikan dengan tidak
melampaui kewenangan Badan Hukum penyelenggara pendidikan
3. Pelaksanaan komite Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah berpedoman kepada pengaturan yang ditentukan oleh
pemerintah
 Pasal 9
Tata Kerja

1. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan wakil
kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah, tenaga pengajar, tenaga administrasi dan teknis dan memberikan
petunjuk bagi tugas pelaksanaan masing-masing
2. Dalam melaksanakan tugas kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah wajib mengikuti dan mematuhi peraturan-
peraturan yang serta bertanggung jawab terhadap Badan Hukum.
3. Wakil kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah, tenaga pengajar, tenaga administrasi dan teknis wajib mengikuti
dan mematuhi petunjuk-petunjuk yang serta bertanggung jawab terhadap Kepala Madrasah.
4. Tenaga pengajar mempunyai tugasmemberikan pendidikan/pengajaran dan bimbingan kepada para siswa.
5. Tenaga Administrasi mempunyai tugas melaksanakan Tata Laksana Administrasi
6. Tenaga teknis mempunyai tugas pemeliharaan gedung / ruang belajar dan sarana lain.
7. Dalam melaksanakan tugas, pengelola Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah bekerja dengan sungguh-sungguh untuk
tercapainya tujuan pendidikan.

Pasal 10
Ketentuan lain

1. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah yang didirikan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 angka 2 dan 3 keputusan
ini adalah Diniyah yang penyelenggaraan pendidikannya telah dilaksanakan sejak tanggal/tahun
…………………………… dengan nama
………………………………………………………………………………………………………………..
2. Dengan berlakunya surat keputusan ini, maka surat keputusan yayasan Nomor : …………………………. tentang
pendirian Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah ………………………………………………… tanggal
…………………………. dinyatakan tidak berlaku lagi.
3. Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam keputusan ini akan diatur lebih lanjut oleh kepala Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah.

Ditetapkan : …………………………..
Pada Tanggal : ……., ……………….. 2021

BADAN HUKUM / YAYASAN ...................................................

___________________________________ _______________________________
Jabatan Sekretaris Jabatan Ketua

Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
2. Yth. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
 FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH
KECAMATAN ........................
Alamat : ........................................

REKOMENDASI
Nomor : ..........................

Ketua forum komunikasi diniyah takmiliyah Kecamatan ......................, dengan ini memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama Yayasan : ............................................................................................................

Nama MDTA : ............................................................................................................
Nama Kepala : ............................................................................................................
Alamat MDTA : Kp / Jl ...................................... Rt .......... Rw .....................................
Desa ........................................... Kecamatan .....................................
Kabupaten Sukabumi

Untuk membuka lembaga pendidikan yang bergerak di bidang pendidikan madrasah diniyah takmiliyah awaliyah.

Demikian Rekomendasi ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Ketua FKDT Kec.............

..................................
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ........................
Alamat : ........................................

Nomor : ..................
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sukabumi
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : ............................................................................................................

Nama MDTA : ............................................................................................................
Nama Kepala : ............................................................................................................
Alamat MDTA : Kp / Jl ...................................... Rt .......... Rw .....................................
Desa ......................................... Kecamatan ......................................
Kabupaten Sukabumi

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi madrasah diniyah takmiliyah awaliyah dan benar adanya
madrasah diniyah takmiliyah awaliyah serta masih aktif sampai saat ini, maka kami merekomendasi agar madrasah
diniyah takmiliyah awaliyah sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin operasional Oleh Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Dikeluarkan di : ..................
Pada tanggal : .................
Kepala

..................................
NIP

Tembusan:
1. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah ....................................
2. Arsip
 KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN SUKABUMI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS
PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM
(POKJAWAS PAKIS)
KABUPATEN SUKABUMI
Sekretariat : Komplek KPDA Jalan Palabuhan II KM. 6 Lembursitu Sukabumi
Kode Pos 43195

Nomor : ....................................
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Pengawas Pendidikan Keagamaan Islam Kecamatan ……………. Kabupaten Sukabumi menindaklanjuti

permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : ............................................................................................................

Nama MDTA : ............................................................................................................
Nama Kepala : ............................................................................................................
Alamat MDTA : Kp / Jl ...................................... RT .......... RW ..................................
Desa ......................................... Kecamatan ......................................
Kabupaten Sukabumi

Setelah menelaah berkas dan observasi langsung di lokasi madrasah diniyah takmiliyah awaliyah, kami
menyatakan bahwa benar madrasah diniyah takmiliyah awaliyah masih aktif sampai saat ini, maka kami
merekomendasi agar madrasah diniyah takmiliyah awaliyah sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin
operasional oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Dikeluarkan di : .....................................
Pada tanggal : .....................................
Pengawas Pendidikan Keagamaan Islam,

............................................
NIP

Tembusan:
1. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah ....................................
2. Arsip