PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT untuk PNS

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jalan Ir. H. Juanda No. 225 Kel.Bantarsari Kota Tasikmalaya - Kode Pos 46151
Webblog : http://cabdindik-tasik.blogspot.co.id/, e-mail : cabdindik.tasik@gmail.com

VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

Nama Sekolah :

Alamat :

Kabupaten/Kota. : Tasikmalaya
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Status :A/B/C/D

A. Guru PNS pada Sekolah B. Gudu dpk C. Guru Tetap Yayasan D. Guru Tidak Tetap

No Uraian ADA TIDAK PROSES

1 Memiliki Ijasah S1 (Foto Copy)
2 Surat Ijin Induk
3 Profil Calon Kepala Sekolah
4 SK Kepala Sekolah dari Yayasan (Foto Copy)

Surat Keterangan dari yang bersangkutan bukan pengurus

5
yayasan (dilampiri SK Yayasan dari Kemenhumkam ) Foto Copy

6 Ijin Operasional Sekolah (Foto Copy)

7 Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina

Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan

8 perundang-undangan yang dikeluarkan pemerintah pusat
maupun daerah (Bermaterai 6000)

9 Foto Copy KBM

10 Foto ukuran 4x6 = 4 lembar (Latar Belakang Merah)
11 Surat Pengantar dari Ketua Yayasan
12 Surat Pernyataan Kesiapan melaksanakan UNBK
Dibuat rangkap 3, dimasukkan ke dalam Map Snelhekter (SMK
13
Kuning/SMA Biru)

Tasikmalaya, .................................. 2018

Verivikator,
....................................................................
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT untuk NON PNS
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jalan Gudan Jero III No. 21 - Kode Pos 46151
e-mail : cadisdikwil12@gmail.com

VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

Nama Sekolah :

Alamat :

Kabupaten/Kota. : Tasikmalaya
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Status :A/B/C/D

A. Guru PNS pada Sekolah B. Gudu dpk C. Guru Tetap Yayasan D. Guru Tidak Tetap

No Uraian ADA TIDAK PROSES

Surat usulan permohonan penerbitan izin memimpin sekolah

sekolah swasta dari Ketua/Pimpinan Yayasan ditujukan Kepada
1
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah XII Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat.

Surat keputusan pengangkatan sebagai Kepala Sekolah yang

2
diterbitkan oleh ketua/pimpinan yayasan

3 Surat pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dari yang

bersangkutan

Surat keterangan bukan pengurus yayasan dari Ketua/Pimpinan

4
yayasan Diperkuat dengan SK Yayasan dari Kemenhukam

Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan

5
perundang-undangan yang berlaku (bermaterai 6000)
6 Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina
7 Fotokopi Ijazah S1/DIV dan Ijazah terakhir jika memiliki
Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Guru Tetap
8
Yayasan
9 Fotokopi KTP yang berlaku
10 Fotokopi Surat Keputusan Kepengurusan Yayasan
11 Fotokopi Izin Operasional Sekolah
12 Pas Foto Ukuran 4 x 6 (4 lembar)
Dibuat rangkap 2, dimasukkan ke dalam Map Snelhekter (SMK
13
Kuning/SMA Biru)

Tasikmalaya, .................................. 2021

Verivikator,
....................................................................