Format Verifikasi Ijin Pendirian SD Swasta

Nama Yayasan :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

No Uraian Ya Tidak Keterangan

A. Studi Kelayakan.
1 Latar belakang dan tujuan pendirian sekolah
2 Bentuk dan nama sekolah
3 Lokasi sekolah dan dukungan masyarakat
4 Sumber peserta didik
5 Guru dan tenaga kependidikan lainnya
Sumber pembiayaan selama 5 (lima ) tahun, meliputi :
6 Biaya operasional
7 Biaya investasi penyelenggaraan
8 Proyeksi aliran dana
9 Fasilitas lingkungan penunjang penyelenggara pendidikan
10 Peta pendidikan
Kesimpulan studi kelayakan
B. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS).
1 Visi dan Misi
2 Kurikulum
3 Peserta didik
4 Ketenagaan
5 Sarana dan Prasarana
6 Organisasi
7 Pembiayaan
8 Manajemen Sekolah
9 Peran Serta Masyarakat
10 Rencana Pentahapan Pelaksanaan

C. Peserta Didik, Pendidik dan Tenaga Kependidikan.

1 Peserta didik sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) orang Siswa.
2 1 (Satu) orang kepala sekolah
3 1 (Satu) orang guru Kelas tamatan S1 sesuai latar belakang
pendidikannya
4 1 (Satu) orang guru tamatan S1 sesuai dengan bidangnya untuk
setiap mata pelajaran
5 1 (Satu) orang penjaga sekolah
6 1 (Satu) orang petugas Tenaga Administrasi Sekolah (TAS)/TU

CATATAN : 1. NIB 2, ITR 3. SLF 4. IMB

D. Yayasan
7 Yayasan berbentuk badan hukum yang bersifat sosial, memiliki
Akte Notaris dan ada bukti SK dari Departemen Hukum dan Hak
Azasi Manusia (HAM).
8 Yayasan harus menyertakan Reperensi Bank atau bukti lain yang
berkenaan dengan tersedianya sumber pembiayaan selama 5 (lima)
tahun
9 Yayasan harus menyertakan Sertifikat/ bukti kepemilikan atau
penguasaan tanah sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun, bukti
kepemilikan prasarana dan sarana pendidikan.
10 Pengurus yayasan tidak diperbolehkan menduduki jabatan
pengelola organisasi sekolah.
Lampiran-Lampiran:
1 Surat Rekomendasi dari Kepala Desa/Kelurahan setempat
2 Surat Rekomendasi dari Camat
3 Surat Rekomendasi dari SD Negeri terdekat
4 Surat Rekomendasi dari SD Swasta terdekat
5 Foto Copi Ijazah calon pengelola sekolah (Guru, TU, Penjaga dan
Kepala Sekolah)
6 Foto Copi rekening bank atas nama yayasan (dengan saldo yang
mencukupi sesuai dengan biaya operasional)
7 Foto copi SK Pengangkatan dari Yayasan untuk posisi Guru,
Kepala Sekolah, TU dan Penjaga
8 Denah Sekolah, Denah Lokasi
9 Jadwal KBM/PBM
10 Pembagian tugas dan wewenang yang jelas antara pengurus
yayasan dengan pengelola sekolah
Jumlah
Skor
Simpulan: Kelayakan sekolah yang bersangkutan termasuk kategori: ……………………………..
(Amat Baik (91-100); 2. Baik (76-90); 3. Cukup (61-75); 4. Sedang (51-60); 5. Kurang (≤ 50))
Saran/Rekomendasi:

*) Berilah tanda ceklis (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak”

………………….., ………………….. 202…

Kepala Sekolah, Verifikator 2 Verifikator 1

….………………………………………. ….……………………………………… ….……………………………………….

NIP NIP

CATATAN : 1. NIB 2, ITR 3. SLF 4. IMB

CATATAN : 1. NIB 2, ITR 3. SLF 4. IMB