INSTRUMEN

KELENGKAPAN IZIN PENEGRIAN SEKOLAH LUAR BIASA (SLB)

YANG DISELENGGARAKAN OLEH MASYARAKAT

1. Nama SLB :
a. Alamat :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
2. Nama Yayasan :
3. Alamat Yayasan :

Hasil penilaian/ Verifikasi

No Persyaratan
Tidak
Ada Bukti Teridentifikasi
Ada
Surat Permohonan bermaterai, ditujukan kepada Dinas
1
Pendidikan Provinsi Jawa Barat, Jl. Dr. Rajiman No 6 Bandung

2 Surat Keterangan Izin Operasional Swasta di Lampirkan

3 Rekomendasi (KCD)

Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah atas nama Yayasan luas

4
minimum 500 m2 (sertifikat tanah)
Foto Copy Surat Setatus Tanah (Bukan sengketa) diperuntukan
5
SLB (Wakaf/Hibah) di atas notaris
Susunan pengurus yayasan/organisasi/lembaga
6
penyelenggaraan pendidikan

7 Surat pertimbangan/alasan pendirian SLB

Memiliki ruang kelas sekurang-kurang nya 4 kelas (dengan

8 ukuran 15 m2), Ruang Kepala Sekolah, Ruang Guru dan Toilet
Program kerja jangka panjang, menengah dan pendek (RKJM,
9
RKT, RKAS)

10 Surat Keterangan kurikulum yang akan dipakai

Surat keputusan pendirian SLB dari Yayasan /Organisasi

11
/Lembaga penyelenggaraan pendidikan
Memiliki Kepala Sekolah
12
 Foto Copy Ijasah/STTB guru dan kepala Sekolah
13

Denah bangunan SLB

14

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

15

Surat keputusan pengangkatan Guru/Kepala SLB dari

16
Yayasan/Organisasi/Lembaga (harus memiliki keahlian PLB)
Rekapitulasi jumlah siswa
17

Jadwal kegiatan pembelajaran

18

Data akses anak yang berkelainan khusus menunut statistik

19
dari Kantor Kecamatan setempat
Foto Copy Akte Notaris Yayasan/AD ART
20

Memiliki Guru sebanyak Rombel dan sekurangkurangnya 2

21 Orang Guru memiliki kualifikasi v Akademik S1/D4,
PLB/Pendidikan Khusus
Denah Lokasi
22

Tenaga Ahli Kesehatan Medik

23

Tidak Menempati atau menggunakan Fasilitas Gedung Milik

Pemerintah,Rumah,Kantor (Ruko) dan tidak berada di
24 lingkungan pusat keramaian atau pada lahan yang bermasalah

Surat Pernyataan/Berita acara bermaterai kesiapan

25
pengalihan aset dari yayasan ke Pemerintah Provinsi Jawa
Barat
bahwa tanah tersebut di hibahkan ke pemerintah Provinsi
26
Jawa Barat untuk dijadikan SLB Negeri
Surat Keterangan Kementrian Hukum dan HAM RI
27

Surat Rekomendasi dari sekolah Terdekat

28

Surat Rekomendasi dari Pengawas

29

Surat Rekomendasi dari Gugus

30

Surat Proposal Permohonan Alih Status dari Swasta ke Negeri

31
 NPSN
32

Foto Copy Dokumen Sertifikasi Akreditasi Sekolah

33

Daftar fasilitas sarana dan prasarana yang dimiliki

34

Surat dukungan dari masyarakat dan Pemerintah setempat/

35
10 orang

Mengetahui/ Menyetujui, Bandung, …………………..,………………… 2022

Tim Verifikasi (Nama/TTD)
An. Kepala Dinas Pendidikan 1. ………………………………………………………………..
Provinsi Jawa Barat NIP :
Kepala Bidang PK-PLK

2. ………………………………………………………………..
NIP :

DEDEN SAEPUL HIDAYAT, M.Pd

Pembina Tk. I. IV/b 3. ………………………………………………………………..
NIP : 197002281998021002 NIP :

4. ………………………………………………………………..
NIP :