Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Jalan Pabuaran No.51 Kel.Nyomplong Kec Warudoyong Kota Sukabumi 43131
Email : kcdwilayah5@gmail.com

VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN


BAGI KEPALA SEKOLAH SMA/SMK/SLB SWASTA DI PROVINSI JAWA BARAT

Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten :
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Status :

BERKAS
No Uraian
Ada Tidak ada Proses
1 Memiliki Ijazah minimal S1/D-IV (Fotocopy)
2 SK Kepala Sekolah dari Yayasan (Fotocopy)
3 SK sebagai GTY (Fotocopy)
4 Surat dari yang bersangkutan Bukan Pegawai Negeri
5 SK KBM (Fotocopy)
6 Foto Copy KTP ( Usia Maksimal 58 th )
7 SK Mengajar Pertama dan terakhir ( Selama 5 thn
Surat keterangan dari yang bersangkutan bukan pengurus
8
Yaysan (SK Yayasan dari kemenkumham) Fotocopy
9 Ijin Operasional Sekolah (Fotocopy)
Surat pernyataan kesanggupan dan mengikuti peraturan
10 Perundang-Undangan yang dikeluarkan pemerintah pusat
maupun daerah (bermaterai 6000)
11 Foto 4x6 = 4 Lembar (latar merah)
Surat Rekomendasi Pengawas Pembina dibuat 2 rangkap
12 dimasukan dalam Map Snelhekter depan transparan (SMK Warna
Kuning/ SMA warna Biru)
13 Surat Pengantar dari Ketua Yayasan
Surat Permohonan Ijin Memimpin dari Yayasan yang ditunjukan
kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V Provinsi Jawa
14
Barat, di tembuskan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat

Sukabumi, …………………………
CATATAN VERIFIKATUR :
Petugas Verifikator

KESIMPULAN :

Drs. ASEP BURDAH, M.Pd


Pembina /IVa
NIP 19650302 199103 1 010

Anda mungkin juga menyukai