Nomor Pendaftaran : 292

BUKTI PENDAFTARAN KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN MAS SAID SURAKARTA TAHUN 2023

NAMA LENGKAP NOVI ASTUTI

JALUR MASUK UM-PTKIN

NIM 42342600370

PROGRAM STUDI Bimbingan dan Konseling Islam

FAKULTAS Ushuluddin dan Dakwah

NOMOR HP 085700471891

PROVINSI & KOTA TINGGAL Jawa Tengah & Klaten

Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom,
ALAMAT TINGGAL (KTP) Kab. Klaten, Jawa Tengah
ALAMAT TINGGAL Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom,
(DOMISILI) Kab. Klaten, Jawa Tengah
NB : (*) Wajib
*) Cetak Ukuran F4 (Folio) Bukti Pendaftaran Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah Universitas Islam Negeri
Raden Mas Said Surakarta Tahun 2023 sebagai Bukti Pendaftaran secara Online dan disusun secara urut
berdasarkan Formulir Check List yang ada.
Jatinom , 7/27/2023

NOVI ASTUTI
NIM. 42342600370

FORMULIR PENILAIAN PANITIA SELEKSI KIP KULIAH

SKOR
NO KETERANGAN
PENILAIAN

TOTAL PENILAIAN
A. DATA MAHASISWA (NOMOR ONLINE PENDAFTAR KIP KULIAH) : 292
1 NOVI ASTUTI UM-PTKIN
Nama Mahasiswa

2 Fakultas Ushuluddin dan Dakwah

3 Program Studi Bimbingan dan Konseling Islam

4 Tempat & Tgl Lahir Jatinom & 11/6/2004

5 Jenis Kartu KIP / PU7W1S

6 Nomor HP 085700471891

Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom, Kab.

7
Alamat Tinggal Klaten, Jawa Tengah

8 Asal Sekolah SMA Negeri 1 Jatinom

9 Prestasi Tidak Ada

B. DATA ORANG TUA / WALI

1 Nama Ayah / Ibu Parno / Suparsih

Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom, Kab.

2
Alamat Tinggal Klaten, Jawa Tengah

3 Nomor HP 087834895475

4 Pendidikan Tamat Sd / Diploma IV/Strata 1

5 Pekerjaan Buruh / 700

6 Penghasilan 500.000-1.000.000 / 700

7 Jumlah Anggota 3 Orang

Keluarga
C. KETERANGAN : (terlampir)
D. KESIMPULAN : (terlampir)
…………………/………………
Mengetahui
Ketua RT :RW : Tim Survey
Alamat :

Nama
Stempel Nama Tanda Tangan
Tanda Tangan

1)..................................... 1)........................

……………………… 2).....................................

3)..................................... 3)........................
 CEKLIS BERKAS PENDAFTARAN PROGRAM KIP KULIAH JALUR UM-PTKIN
UIN RADEN MAS SAID SURAKARTA TAHUN 2023

1. Nama Lengkap : NOVI ASTUTI

2. NIM / ID Registrasi : 42342600370

3. Program Studi : Bimbingan dan Konseling Islam

4. Fakultas : Ushuluddin dan Dakwah

5. Alamat Tinggal : Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom, Kab. Klaten,
Jawa Tengah

KETERANGAN
NO DOKUMEN ( tulis ada / tidak ada pada kolom Keterangan)
(ada/tidak ada)

1 Ceklis Kelengkapan Pendaftaran Ada

2 Bukti Pendaftaran Online KIP Kuliah (dibuktikan dg screenshot Google Form) Ada

3 Formulir Pendaftaran KIP Kuliah (lengkap dg foto 3x4 dan foto rumah) Ada

4 Pakta Integritas Ada

5 Surat pernyataan kebenaran data Ada

6 FC. Bukti Pembayaran registrasi/UKT Ada

7 FC.KTP Ada

8 FC. KIP, KKS, KJP, Ada

9 Asli Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi yg tidak memiliki (KIP,KKS,KJP) Tidak Ada

10 Surat Ket.Penghasilan Orang Tua/Wali dr Instansi, Perusahaan, Kepala Desa Ada

11 Asli Surat Ket.Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Ada

12 FC Kartu Keluarga dilegalisir Kelurahan/Desa Setempat Ada

13 FC. rekening/bukti pembayaran PLN, telepon, PBB, PAM&tagihan internet bulan terakhir Ada

Asli Surat Keterangan bagi yang tidak memiliki tanah/rumah dan listrik, tidak berlangganan
14 PLN, PAM dan Internet dari Kepala Desa, jika tidak bisa melampirkan dokumen Tidak Ada
sebagaimana tersebut pada nomor (13)

FC. Ijazah terakhir, Transkrip Nilai atau Surat Keterangan Lulus yang dilegalisir oleh Kepala
15 Ada
Sekolah

16 FC Rapor semester 1 s.d. 6 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah Ada

17 Surat Keterangan bagi yang terdampak Covid-19 Tidak Ada

18 Surat Keterangan bagi penyandang Distabilitas (Difabel) Tidak Ada

 19 Surat Ket./Piagam penghargaan tentang peringkat siswa dan bukti pendukung prestasi Tidak Ada

Rangking Sekolah / Kelas

a. Semester 1: Tidak Ada Ranking / Tidak Ada Ranking d. Semester 4: Tidak

Ada Ranking / Tidak Ada Ranking

b. Semester 2: Tidak Ada Ranking / Tidak Ada Ranking e. Semester 5: Tidak

Ada Ranking / Tidak Ada Ranking

c. Semester 3: Tidak Ada Ranking / Tidak Ada Ranking f. Semester 6: Tidak

Ada Ranking / Tidak Ada Ranking

Tuliskan Prestasi Akademik/Non Akademik SMA/MA/Sederajat, Minimal Tingkat Kabupaten

(bila ada)

1. Tidak Ada

2. Tidak Ada

3. Tidak Ada

4. Tidak Ada

5. Tidak Ada
Jatinom , 7/27/2023
Pendaftar
NOVI ASTUTI
Keterangan :
Formulir pendaftaran beserta semua lampiran dikirim langsung atau lewat Pos ke Sub. Bagian Layanan Kemahasiswaan
Rektorat UIN Raden Mas Said Surakarta Jl. Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telp.0271-761516
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM KIP KULIAH JALUR UM-PTKIN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN MAS SAID SURAKARTA TAHUN 2023

A. DATA DIRI MAHASISWA

1 Nama Mahasiswa NOVI ASTUTI

2 Email Aktif astutin109@gmail.com

3 Tempat / Tanggal Lahir Klaten, 06 November 2004 / 11/6/2004

4 Jenis Kelamin Perempuan

5 NIK 3310204611040002

6 Nomor Telepon / HP 085700471891

Mahasiswa

7 Jenis Kartu Jaminan Sosial KIP

(KIP,KKS,KJP)

8 Nomor Jenis Kartu Jaminan PU7W1S

Sosial

Alamat Tinggal (Domisili/Saat Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom, Kab. Klaten,
9
ini) Jawa Tengah

Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom, Kab. Klaten,

10 Alamat Tinggal (Sesuai KTP) Jawa Tengah

B. DATA REGISTRASI

1 Kota Alamat Tinggal (Reg) Klaten

2 Provinsi Alamat Tinggal (Reg) Jawa Tengah

3 NIM (Reg) 42342600370

4 Uang Kuliah Tunggah (UKT) UKT 5

5 Nominal UKT (Rp "Rupiah") 3.000.000

C. DATA PENDIDIKAN DAN PRESTASI

1 Nama SMA/MA/SMK SMA Negeri 1 Jatinom

2 Tahun Lulus / Akreditasi 2023 / A

3 Prestasi Akademis TIDAK ADA

4 Prestasi Non Akademis TIDAK ADA

D. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA

1 Nama Ayah Parno

2 Nama Ibu Suparsih

3 Pekerjaan Ayah Buruh

4 Pekerjaan Ibu Guru Honorer/WB

5 Penghasilan Ayah 500.000-1.000.000

6 Penghasilan Ibu 700

7 Total Penghasilan Orang Tua 1.700.000

(diisi sesuai surat keterangan
penghasilan orang)

8 Status Orang Tua Masih Hidup (Bersama Orang Tua)

9 Jumlah Anggota Keluarga 3

(Beserta Pendaftar)

10 Alamat Orang Tua / Wali Bandungan, Bandungan, Jatinom, Klaten

11 Nomor Telepon / HP OrangTua 087834895475

E. FOTO RUMAH

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan pada formulir pendaftaran dan portofolio adalah BENAR.
Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuain, maka saya bersedia untuk diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku
dan dinyatakan gugur sebagai calon mahasiswa baru Penerima Program Biaya Pendidikan KIP KULIAH. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
 Jatinom , 7/27/2023
Pendaftar
NOVI ASTUTI

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA KIP KULIAH

UIN RADEN MAS SAID SURAKARTA TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVI ASTUTI

Tempat,Tgl.Lahir : Klaten, 06 November 2004 / 11/6/2004

NIM (ID registrasi) : 42342600370

Program Studi / Fakultas : Bimbingan dan Konseling Islam / Ushuluddin dan Dakwah

Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom, Kab. Klaten,

Alamat
: Jawa Tengah

Nama PTKIN : Universitas Islam Negeri Raden Mas Said Surakarta

Alamat PTKIN : Jl. Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon (0271) -781516

Web : http://uinsaid.ac.id

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1 Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu;

2 Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila, UUD 1945, NKRI dan
Pemerintah;

3 Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa KIP Kuliah;

4 Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah dan

5 Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program KIP Kuliah.

Apabila saya melanggar segala hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

Jatinom , 7/27/2023

Hormat Saya

NOVI ASTUTI
NIM. 42342600370
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA KIP KULIAH
UIN RADEN MAS SAID SURAKARTA TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVI ASTUTI

Tempat,Tgl.Lahir : Klaten, 06 November 2004, 11/6/2004

NIM (ID registrasi) : 42342600370

Program Studi / Fakultas : Bimbingan dan Konseling Islam / Ushuluddin dan Dakwah

Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom, Kab. Klaten,

Alamat
: Jawa Tengah

No Telepon/HP : 087834895475

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan pada formulir pendaftaran dan portofolio
adalah BENAR. Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuain, maka saya bersedia untuk diberikan sanksi
sesuai peraturan yang berlaku dan dinyatakan gugur sebagai calon mahasiswa baru Penerima Program Biaya
Pendidikan KIP KULIAH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jatinom , 7/27/2023

Hormat Saya

NOVI ASTUTI
NIM. 42342600370
FOTOKOPI KTP
 FOTOKOPI :
(KIP / KKS / KJP)

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Parno

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310201212740002

Tempat,Tgl.Lahir : Klaten, 12/12/1974

Alamat : Bandungan, Bandungan, Jatinom, Klaten

Nomor Telp. / HP. : 087834895475

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk PIP /
Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH / Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:

Nama : NOVI ASTUTI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310204611040002

Tempat,Tgl.Lahir : Klaten, 06 November 2004, 11/6/2004

Dusun Bandungan Rt 17 Rw 06 Kel. Bandungan, Kec. Jatinom,

Alamat
: Kab. Klaten, Jawa Tengah

Nomor Telp. / HP : 087834895475

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi;
2. Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp.4.000.000,00 (empat juta rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah

Rp.750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyatan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Jatinom , 7/27/2023

Kepala Desa / Lurah Hormat Saya,

Nama & Jabatan NOVI ASTUTI

 SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
(dari Instasi,Perusahaan,Kepala Desa)
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
(dari Kepala Desa / Lurah )
FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK)
 FOTOKOPI REKENING
(PLN,Telepon,PBB,PAM,Tagihan internet/kuota )
 SURAT KETERANGAN
(tidak memiliki tanah/rumah, tidak berlangganan PLN, PAM dan Internet)

<<Gabung (Surat Keterangan Tidak Memiliki tanah/rumah, tidak berlangganan PLN, PAM
dan Internet) Menjadi 1 Lembar/Frame>>
 FOTOKOPI
(Ijazah Terakhir Tampak Depan)
 FOTOKOPI
(Ijazah Terakhir Tampak Belakang)
 FOTOKOPI
(Surat Keterangan Lulus)
 SURAT KETERANGAN
( Piagam penghargaan peringkat siswa, prestasi lainnya dibidang
ekstrakulikuler, tahfidz Al qur’an dan prestasi lainnya)
 SURAT KETERANGAN
( Piagam penghargaan Juara Internasional )
 SURAT KETERANGAN
( Piagam penghargaan Juara Nasional )
 SURAT KETERANGAN
( Piagam penghargaan Juara Provinsi )
 SURAT KETERANGAN
( Piagam penghargaan Juara Kab/Kota )
FOTOKOPI RAPOR
(semester 1 s.d. 6)
SURAT KETERANGAN BAGI YANG TERDAMPAK COVID-19
(Surat Kematian dari Rumah Sakit/Pemerintah Setempat)
SURAT KETERANGAN BAGI YANG TERDAMPAK COVID-19
(Surat Keterangan PHK dari perusahaan/tempat kerja)
 SURAT KETERANGAN DIFABEL
(Dibuktikan dengan surat keterangan dari pimpinan sekolah)