CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN

USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG

PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Mohammad Abdul Azziz

NTA : 11.33.06.073.02.00035
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gugusdepan : 06.073
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Alvin Coki Nugrohi

NTA : 11.33.06.073.02.00038
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gugusdepan : 06.073
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Mohammad Revandy Bagas Saputra

NTA : 11.33.06.073.02.00041
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gugusdepan : 06.073
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Rafly Chandra Ardiyanto

NTA : 11.33.06.073.02.00040
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gugusdepan : 06.073
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Raffa atha alana putra wijaya

NTA : 11.33.06.073.02.00042
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gugusdepan : 06.073
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Emmanu El Yakub Hanugraha

NTA : 11.33.06.073.02.00037
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gugusdepan : 06.073
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Adonis Arif Anggara

NTA : 11.33.06.073.02.00039
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gugusdepan : 06.073
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Yohana Andri Nugraheni

NTA : 11.33.06.074.02.00065
Jenis Kelamin : Perempuan
Gugusdepan : 06.074
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Viara Ayu Kusuma Dewi

NTA : 11.33.06.074.02.00046
Jenis Kelamin : Perempuan
Gugusdepan : 06.074
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Intan Calya Azzahra

NTA : 11.33.06.074.02.00045
Jenis Kelamin : Perempuan
Gugusdepan : 06.074
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Alia Shofia Rahmadhani

NTA : 11.33.06.074.02.00062
Jenis Kelamin : Perempuan
Gugusdepan : 06.074
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama : Titi aira kurniawan

NTA : 11.33.06.074.02.00056
Jenis Kelamin : Perempuan
Gugusdepan : 06.074
Pangkalan : SMP Negeri 26 Semarang
Kwartir Ranting : Banyumanik

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan
 CEKLIST DAN VERIFIKASI DOKUMEN
USULAN SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
PENILAIAN TAHAP 3 TAHUN 2023

Nama :
NTA :
Jenis Kelamin :
Gugusdepan :
Pangkalan :
Kwartir Ranting :

NO DOKUMEN CEKLIST KET

1 Surat Permohonan Penilaian SPG
2 Surat Tugas Gugus Depan
3 Biodata Peserta
4 Surat Izin Orang Tua
5 Fotokopi Akta Kelahiran
6 Fotocopi KTA
7 Fotocopi buku SKU
8 Fotocopi Surat Keterangan TKU
9 Fotocopi buku SKK
10 Fotocopi Surat Keterangan TKK (minimal :
Purwa 25, Madya 3, Utama 2
11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari orang
tua
12 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari RT-RW
13 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Gugusdepan
14 Surat Keterangan Berkelakuan baik dari
Sekolah
15 Deskripsi 6 buahHasta Karya
16 Fotokopi Buku Tabungan (disertai bukti rajin
menabung)
17 Surat Keterangan Sehat
18 Piagam dan Foto mengikuti kegiatan Jambore/
LT/ Kegiatan perkemahan Lainnya minimal
Tingkat Ranting
19 Piagam Kegiatan Kepramukaan tambahan
20 Piagam Keahlian Yang dimiliki tambahan

Semarang, …………………
Verifikator

……..
NB :
1. Verifikator bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kelayakan, memenuhi
syarat/belum memenuhi syarat dalam isi ceklist untuk kelulusan administratif
2. Untuk Rekening tabungan dipastikan tidak saldo O dan menunjukkan aktif/
rajin menabung
3. Foto Kegiatan Jambore/ LT/ Kegiatan Perkemahan lainnya ada MMT nya
untuk memberikan keterangan kegiatan