KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

PANITIA DAERAH PENERIMAAN

BINTARA POLRI T.A. 2023

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI AWAL REKRUTMEN PROAKTIF PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2023

IDENTITAS PESERTA

1. NOMOR UJIAN : .........................................

2. NAMA LENGKAP : .........................................
3. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : .........................................
4. SUKU/ AGAMA : .........................................
5. PENDIDIKAN / JURUSAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. NAMA SEKOLAH / UNIV / PT : .........................................
7. TAHUN LULUS : .........................................
8. NO TELP CASIS (WA) : .........................................

PETUGAS POLRI

TDK
NO KELENGKAPAN ADA CATATAN
ADA
1 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 10 lembar
2 Permohonan menjadi Anggota Polri
3 Surat keterangan berbadan sehat (legalisir)
Asli dan Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian
4
(SKCK) (legalisir)
5 Daftar Riwayat Hidup
6 Surat Persetujuan Orang Tua / Wali
7 Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah
8 Surat perjanjian ikatan dinas pertama anggota Polri
Surat pernyataan tidak terikat oleh suatu perjanjian
9
ikatan dinas
10 Surat Pernyataan Orang Tua / Wali
11 Surat pernyataan tidak melakukan KKN
Surat pernyataan tidak mendukung atau ikut serta
dalam organisasi atau paham yang bertentangan
13
dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika
surat pernyataan tidak melakukan perbuatan yang
14 melanggar norma agama, norma kesusilaan, norma
sosial dan norma hukum
surat pernyataan sanggup untuk tidak mengundurkan
15 diri saat dinyatakan lulus terpilih dan mengikuti
pendidikan pembentukan
PETUGAS PEMERIKSA : PARAF
NAMA :
 2

DISDIKBUD

TDK
NO KELENGKAPAN IJAZAH (LEGALISIR) ADA CATATAN
ADA

1 Ijazah SD Nilai SMA/MA/SMK/Sederajat :

IPK:
2 Ijazah SMP
Akreditas:
3 Ijazah SMA/MA/SMK/Sederajat

ijazah D-I, D-II, D-III, D-IV dan S-1 serta

4 Keputusan/Sertifikat terakreditasi dari
BAN-PT (dilegalisir)
PETUGAS PEMERIKSA : PARAF
NAMA :

DISDUKCAPIL

TDK
NO KELENGKAPAN ADA CATATAN
ADA

1 Foto copy Akte Kelahiran (legalisir)

2 Foto copy KTP (dilegalisir)

3 Foto copy KK (dilegalisir)

PETUGAS PEMERIKSA : PARAF

NAMA :

PIAGAM / SERTIFIKAT PERLOMBAAN (TALENT SCOUTING)

TDK
NO KELENGKAPAN ADA CATATAN
ADA

Piagam/Sertifikat perlombaan atau Surat

1 Keterangan dari Kementerian atau
Lembaga terkait

PETUGAS PEMERIKSA : PARAF

NAMA :