DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN DAMPIT
JL. SEMERU SELATAN 140 (0341) 896079 DAMPIT
Koordinator Wilayah
Dinas Pendidikan Kec. Dampit
SD NEGERI 1 DAMPIT
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN DAMPIT
JL. SEMERU SELATAN ......... (0341) ........................... DAMPIT
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Stampel dan
tanda tangan
..........NAMA.........
Pangkat
NIP. .................................