FORMAT KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

PPG GURU DALAM JABATAN TAHUN 2019

Nama / NUPTK : IRMA,S.Pd

Nama sekolah : SDN 54 Salupikung

Mapel PPG : Pendidikan Jasmani Dan Kesehatan

No Kelengkapan dokumen Catatan verifikasi

Dinas LPMP LPTK
pendidikan
1 Foto copy ijazah S-1/D-IV yang telah dilegalisaasi
oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan
ijazah,kopertis atau dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota. Bagi guru yang emiliki
ijazah S-1/D-IV dari luar negeri melampirkan
surat penyetaraan dari kemenristek dikti

2 Fotocopy SK pengangkatan pertama dan SK

pengangkatan 2 ( dua ) tahun terakhir. Bagi guru
tetap yayasan ( GTY ) yaitu SK pengangkatan dari
yayasan yang sama, bagi guru honor disekolah
negeri SK dari pemerintah atau kepala dinas
pendidikan. SK tersebut dilegalisasi oleh :
a. Kepala dinas pendidikan
provinsi/kabuaten/kota bagi guru
PNS.PNS yang ditugaskan sebagai guru
oleh pemerintah daerah, guru bukan PNS
disekolah negeri
b. Ketua yayasan bagi guru GTY

3 Fotocopy SK mengajar atau SK pembagian tugas

mengajar dua tahun terakhir

4 Surat ijin dari kepala sekolah atau ketua yayasan

untuk menjadi peserta PPG tahun 2019

5 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

6 Surat keterangan bebas NAPZA dari BNN, atau

yang berwenang

7 Surat berkelakuan baik dari kepolisian

8 Surat pernyataan bahwa berkas/dokumen yang

diserahkan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya

Tanggal

Tandatangan

Nama verifikator

Catatan :
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 54 SALUPIKUNG
Alamat : Jl.Merak Perumnas Kota Palopo

SURAT IZIN
Nomor : 421.2/ 71 /SDN.54/X/2018

Dasar : lampiran surat direktur jendral guru dan tenaga kependidikan nomor :

22063/B.B4/GT/2018 tanggal 25 september 2018 perihal pendidikan

profesi guru ( PPG ) dalam jabatan tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAEDAH,S.Pd

Nip : 19641011 198611 2 002

Pangkat / gol. : Pembina TK.1/IV b

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN 54 Salupikung

Dengan ini memberikan izin untuk menjadi peserta PPG dalam jabatan tahun 2019 kepada

Nama : IRMA,S.Pd

Nip : 19830427 200604 2 014

Pangkat / gol. : Penata Muda TK.1/III b

Jabatan : Guru mata pelajaran pendidikan jasmani dan kesehatan

Unit Kerja : SDN 54 Salupikung

Demikian surat izin ini dikeluarkan sebagai salah satu kelengkapan berkas administrasi bagi yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan PPG dalam jabatan tahun 2018

Ditetapkan di : Palopo

Pada tanggal : 3 Oktober 2018

Kepala SDN 54 Salupikung

NURHAEDAH,S.Pd

Nip. 19641011 198611 2 002

Nama : IRMA,S.Pd

Nip :19830427 200604 2 014

NUPTK : 4759 – 7616 – 6230 – 0002

Unit Kerja : SDN 54 Salupikung