SURAT PERNYATAAN PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan : CPNS /
Jabatan :
Instansi :

Sebagai peserta Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS Tahun 2019 dengan sesungguhnya bahwa
saya :
1. Akan menaati segala aturan-aturan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Pihak
Penyelanggara baik selama di kelas maupun di luar kelas.

2. Bersedia menerima sangsi berupa :

a. Gugur sebagai peserta diklat apabila :
a.1. berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari
a.2. ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat
b. Dikembalikan ke Instansi pengirim, apabila saya :
b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak
tinggal/tidak
menginap di asrama yang telah disiapkan selama diklat berlangsung.
b.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia.
b.3. Melakukan hal-hal yang kurang patut dan melanggar etika di lingkungan
Balai Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang, tidak
mengikuti kegiatan apel pagi, apel malam dan senam pagi / aerobic tanpa
alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
c. Dinyatakan tidak lulus dari Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS yang diikuti, apabila
saya :
c.1. Tidak mengikuti 3 Sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah.
c.2. Tidak mengikuti seminar aktualisasi, tidak mengikuti seminar evaluasi
aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi.
c.3. Tidak memenuhi standar nilai standar kelulusan yang ditetapkan.
c.4. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan pembelajaran sesuai dengan peraturan
yang telah ditetapkan.
3. Saya juga akan turut menjaga dan memelihara dengan baik barang-barang milik Balai
Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang yang ada di asrama, ruang
belajar/kelas dan menjaga kebersihan lingkungan selama saya mengikuti pendidikan dan
pelatihan di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 11 Juni 2019

Peserta,
 SURAT IZIN MENGIKUTI PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS
TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Suami :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

Adalah suami/Isteri/Orang Tua dari

a. Nama Peserta :
b. NIP :
c. Tempat dan Tanggal Lahir :
d. Pangkat/Golongan : CPNS /
e. Jabatan :
f. Unit Kerja :

Dengan ini memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Pelatihan
Dasar (Latsar) Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Palembang Tahun 2019 di Balai
Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan Palembang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 11 Juni 2019

Peserta, Suami,
 BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
TAHUN 2019

1. Nama Lengkap : ................................................................................................

2. NIP : ................................................................................................

3. Pangkat/Golongan : ................................................................................................

4. Jabatan : ................................................................................................

5. Instansi/Unit Kerja : ................................................................................................

6. Tepat/Tanggal Lahir : ................................................................................................

7. Jenis Kelamin : ................................................................................................

8. Agama : ................................................................................................

9. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................

10. Pendidikan Kedinasan : ................................................................................................

11. Alamat

a. Rumah : ................................................................................................

................................................................................................

b. Kantor : ................................................................................................

................................................................................................

12. Keluarga

a. Nama Isteri/Suami : ................................................................................................

b. Jumlah Anak : ................................................................................................

13. Ukuran Baju : ................................................................................................

14. Email : ................................................................................................

15. Nomor HP/WA : ................................................................................................

16. Hobby : ................................................................................................

Palembang, 2019
Peserta,

(....................................................)
NIP.
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN SEMATANG BORANG
JL. DARMA BAKTI NO. 01 RT. 14, KELURAHAN SRIMULYA TELPON : 8361005
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /SB/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

No. KTP :

No. NPWP :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS 2019 di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang.
Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang,11 Juni 2019

Peserta Diklat Yang membuat pernyataan

…………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

Mengetahui,
CAMAT SEMATANG BORANG

M. IRMAN, S.STP, M.Si

NIP.198304012001121002
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KECAMATAN SEMATANG BORANG
JL. DARMA BAKTI NO. 01 RT. 14, KELURAHAN SRIMULYA TELPON : 8361005
PALEMBANG

SURAT TUGAS MENTOR

Nomor : 800/ /SB/2019

Dasar : Surat Kepala BKPSDM No. 893.2/2315/BKPSDM-IV/2019

tentang Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan Dasar
(Latsar) CPNS Angkatan VI dan Angkatan VII

MENUGASKAN

Kepada : Nama-nama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana terlampir.

Untuk 1. Sebagai mentor peserta Pelatihan Dasar CPNS Pemerintahan Kota

Palembang yang dilaksanakan di Balai Pendidikan dan Pelatihan
Penerbangan (BP3) Palembang, nama-nama peserta sebagaimana
terlampir,
2. Memberikan bimbingan kepada peserta selama mengikuti dan
melaksanakan kegiatan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS yang
dilaksanakan di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3)
Palembang.
3. Menghadiri dan membimbing peserta Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS
Tahun 2019 pada kegiatan Seminar Rancangan Aktualisasi dan
Seminar Evaluasi Aktualisasi bertempat di Balai Pendidikan dan
Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang Jalan Adi Sucipto Sukarami
Palembang.
4. Agar melapor kepada Kepala Instansi setelah selesai melaksanakan
tugas tersebut.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di Palembang
Pada tanggal 11 Juni 2019
CAMAT SEMATANG BORANG

M. IRMAN, S.STP, M.Si

NIP.198304012001121002
 Lampiran Surat Tugas :
Nomor : 800/ /SB/2019
Tanggal : 11 Juni 2019

No Nama / NIP Jabatan Nama Peserta

Dikeluarkan di Palembang
Pada tanggal, 11 Juni 2019
CAMAT SEMATANG BORANG

M. IRMAN, S.STP, M.Si

NIP.198304012001121002