SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGINAP

DI ASRAMA BPSDM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andik Syaifudin
NIP : 19922511 201903 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : IIIa
Tempat, tanggal Lahir : Tanjung Sari, 25 November 1992
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Sanggup dan Bersedia
Menginap di Asrama Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Kalimantan
Barat Jl. Gusti Johan Idrus No.12 Pontianak, serta akan mematuhi segala Peraturan dan Tata
Tertib yang telah ditetapkan selama berlangsungnya pembelajaran on campuss pada
penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan LXII
dan Angkatan LXIII Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2019 yang dilaksanakan pada tanggal
23 September s.d 22 November 2019 di Pontianak
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 23 September 2019

Yang membuat pernyataan

( Andik Syaifudin)
 BIODATA PESERTA

1. Nama Kegiatan : Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil

Golongan III Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2019
(Tahap IX – 23 September s.d 22 Oktober 2019)
2. Nama Lengkap :
3. NIP :
4. Tempat/ Tgl. Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Pangkat/Gol.Ruang : TMT:
8. Jabatan Sebelumnya :
TMT. /Eselon :
9. Jabatan Sekarang :
TMT. /Eselon :
10. Unit Kerja :
11. Instansi : Pemerintah Provinsi/ Kabupaten
12. Jenis Kepegawaian : CPNS/ PNS Daerah
13. Alamat Kantor :
Telp. Fax.
14. Alamat Rumah :

Telp. Fax.
15. Status Perkawinan :
16. Pendidikan Terakhir : Jurusan
17. Penyakit yang pernah/ sedang diderita:
a. …………………………… Keterangan :………………………….
b. …………………………… Keterangan :………………………….
c. …………………………… Keterangan :………………………….

Pontianak, September 2019

Yang bersangkutan

( Andik Syaifudin )