Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, Puskesmas Singgani mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Palu untuk Klaim Kegiatan Prolanis Tanggal 30 Januari tahun 2019 dengan
rincian sebagai berikut:

Jenis Kegiatan Berkas Pengajuan Keterangan


Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Senam 1 200.000
Edukasi 1 770.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Palu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya, atas
perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.

Dibuat di : Palu
Tanggal :………………. 2019

Nama Petugas FKTP.….…ttd cap

Nama Verifikator…………ttd cap

Anda mungkin juga menyukai