2 Lampiran Undangan

Lampiran 1.
1 Surat Perjanjian dan Kesepakatan (MOU)

LAMPIRAN-LAMPIRAN
SURAT PERJANJIAN DAN KESEPAKATAN PELAKSANAAN PROGRAM
PKL MAHASISWA PRODI DIV JURUSAN GIZI POLTEKKES MALANG
DENGAN
KEPALA DESA KUWOLU KECAMATAN BULULAWANG KABUPATEN
MALANG
Pada hari ini (hari, tgl, bulan menyesuaikan) tahun dua ribu sembilan belas telah
terjadi kesepakatan antara :
1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa Pakisaji Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang
Yang selanjutnya disebut mewakili masyarakat Desa Kuwolu dan disebut
pihak pertama
2. Nama :
Jabatan : Ketua kelompok Praktek Kerja Lapangan (PKL) Desa Pakisaji
dari Program Studi Diploma Empat Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang tahun dua ribu delapan belas yang selanjutnya disebut
mewakili kelompok PKL Desa Pakisaji dan disebut pihak kedua.
3. Nama :
Jabatan : Sekretaris Desa Pakisaji
Sebagai saksi yang selanjutnya disebut pihak ketiga.
4. Nama :
Jabatan : Bidan Desa
Sebagai saksi yang selanjutnya disebut pihak keempat.
Dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Bahwa pihak kedua dalam melaksanakan kegiatan telah disetujui oleh
pihak pertama dengan kegiatan dan jadwal seperti terlampir dalam nota
kesepakatan atau MOU ini.
2. Apabila terjadi force majeur dan atau perubahan maka akan diselesaikan
kedua belah pihak dengan cara musyawarah mufakat dan mengutamakan
azas kekeluargaan dalam penyelesaian masalah pada waktu pelaksanaan
kegiatan.
3. Bahwa pihak pertama dan pihak kedua selalu mengutamakan kepentingan
masyarakat dalam rangka penyelesaian masalah gizi pada khususnya dan
kesehatan pada umumnya tanpa harus mengorbankan kepentingan siapa
pun di Desa Pakisaji.
4. Pihak pertama dan pihak kedua dalam pelaksanaan kegiatan ini wajib
mengutamakan prioritas masalah dan penyelesaiannya dengan azas
saling menguntungkan.
Malang, September 2019
Pihak Pertama Pihak Kedua,
( ) ( )
Pihak Ketiga, Pihak Keempat,
( ) ( )
Lampiran 1.2 Kumpulan Surat-Surat Undangan Kegiatan
KELOMPOK MAHASISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Desa Pakisaji, Kecamatan Pakisaji, Kab. Malang
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
Perihal : Undangan Yth. ...................................
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya kegiatan Praktek Kerja
Lapangan (PKL) mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Malang di Desa
Pakisaji Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang, kami memohon kehadiran
Bapak/Ibu pada :
Hari, tanggal : September 2019
Pukul : WIB
Tempat : Desa Kuwolu
Kegiatan : MMD (Perkenalan dan Penjabaran Program)
Demikian surat undangan kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan
terimakasih.
Mengetahui
Kepala Desa Pakisaji Ketua Kelompok
……………………… ………………………
KELOMPOK MAHASISWA PRAKTIK KERJA LAPANGANGAN
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Tempat : Desa Pakisaji
Kegiatan : Refreshing Kader I
terimakasih.
Mengetahui
…………………………. ………………………..
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Kegiatan : Refreshing Kader II
terimakasih.
Mengetahui
………………………. ……………………….
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Kegiatan : Refreshing Kader III
terimakasih.
Mengetahui
………………………. …………………….
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Tempat : Balai Desa Pakisaji
Kegiatan : Refreshing Kader IV
terimakasih.
Mengetahui
………………………. ………………….
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Kegiatan : Teknologi Tepat Guna
Topik :
terimakasih.
Mengetahui
………………………. ……………………..
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Hari, tanggal : Agustus 2018
Pukul : 09.00-12.00 WIB
Tempat : SDN 3 Pakisaji
Kegiatan : Penyuluhan Kesehatan di Sekolah Dasar
Topik :
terimakasih.
Mengetahui
…………………….. ……………………..
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Kegiatan : Penyuluhan Kelompok Ibu Hamil
Topik :
terimakasih.
Mengetahui
……………………… …………………..
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Kegiatan : Penyuluhan Kelompok Ibu menyusui dan Ibu Balita
Topik :
terimakasih.
Mengetahui
……………………… …………………….
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Bapak/Ibu pada :
Pukul : WIB
Kegiatan : Penyuluhan Kelompok Ibu lansia
Topik :
terimakasih.
Mengetahui
……………………… ……………………
Tahun 2019
Malang, 2019
No. : /u/2019
Lamp : Kepada
di Tempat
Dengan Hormat,
Pakisaji Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang, kami memohon kehadiran Ibu
pada :
Hari, tanggal : Agustus 2018
Pukul : WIB
Tempat : Desa Kuwolu
Kegiatan : Lomba menyusun menu untuk balita
Demikian surat undangan kami, atas perhatian Ibu kami sampaikan
terimakasih.
Mengetahui
……………………… ……………………
Lampiran 1.3 Daftar Hadir
DAFTAR HADIR KEGIATAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
JURUSAN D-IV GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
DI DESA PAKISAJI, KECAMATAN PAKISAJI, KABUPATEN MALANG
Nama Kegiatan :
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Nama Alamat/Asal Instansi/Jabatan Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

2 Lampiran Undangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Lampiran Undangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1.

1 Surat Perjanjian dan Kesepakatan (MOU)

Malang, September 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua,

Pihak Ketiga, Pihak Keempat,

Anda mungkin juga menyukai